抚顺市望花区起源心理咨询室

心理咨询协议（第四版）

我是李海涛，很高兴您能选择我作为您的心理咨询师，考虑到我们的专业关系，我拟定了这份文件，向您介绍我的专业背景和双方的责任、权利与义务。

一、专业背景

我自2012年开始一直从事心理咨询工作至今，现担任抚顺市心理学会理事。

我是精神分析取向咨询师，持有国家二级心理咨询师职业资格证（编号：1807000008200054）及心理治疗师职业资格证（编号：30220210421040200019）。

二、提供的服务

以下内容将为您介绍关于精神分析取向心理咨询工作原理的一些信息：

精神分析它是一种谈话治疗，精神分析理论认为我们无意识的想法和情感可能是产生心理困扰的原因，如焦虑、抑郁、低自尊及人际关系困难。在生活中，我们习惯解决痛苦或困难（想法或情绪）的方法之一，是将它们放入心灵之外——也就是说，让它们变得无意识。但是，即使我们不去想那些无意识的想法和情感，它们仍然影响着我们思考、感受和行为的方式。例如，你可能很难对你爱的某个人生气，因为你觉得你不应该生气。然而，生气的情绪却可能一直影响着你们之间的关系。

在接下来的几周里，我们会一起探索我们的困扰，这些将成为我们的咨询目标，包括改善我们对自己的感受、你和他人的关系以及应对压力的方式等。为了完成这些目标，我们会一起合作，让我们能更快认识到导致我们陷入困境以及不快乐或对工作和人际关系不满意的无意识想法和情感。

随着我们对无意识想法和感受的认识，我们将了解带给我们困扰的思维和行为模式，再过一段时间之后，我们将学会认识自己、应对压力和人际交往的新方式。

三、职业伦理

为了使我们之间的咨询关系是互相尊重的并且能达到预期效果，保密是必要的。我不会在我们咨询之外的时间谈论我们的咨询内容。但除了以下几种情况例外：

①是您同意将保密信息透露给他人；

②是司法机关要求我们提供保密信息；

③是出现针对心理咨询师的伦理或法律诉讼；

④是心理咨询中出现法律规定的保密问题限制（如虐待儿童、老人等）；

⑤是自身或他人造成即刻伤害或死亡威胁的；

⑥求助者有危及生命的传染病。

除此之外，我不会泄露任何关于你的诊断或是咨询过程。我甚至不会在你没有完全理解并签署《心理咨询协议》的情况下承认我们的咨询关系。

虽然在很多方面我们的关系都很密切，但是道德准则和法律条文要求我们必须保持专业关系而非社交关系。只要我们的咨询和关系仅仅是集中到你关注的问题上，你将得到我最好的服务。因此，我不参加社交聚会、不接受馈赠，也不会与你有除了专业关系以外的任何关系。咨询师所提供的联系方式（电话/微信：18940300372），仅用于来访者与咨询师沟通预约时间、地点等事务性内容。因咨询师工作时间所限，私信、短信留言不能确保被及时阅读和回复，咨询师对非事务性留言不保证在私信、短信中给予回复和干预。

四、咨询时间与费用

一般情况下每次咨询时间为50分钟，收费为人民币300元，我们可以通过协商来安排咨询会谈，通常人们喜欢约一个固定的时间，除非存在紧急情况。如果您要取消预约，请务必提前24小时通知我；否则，你仍需要为您错过咨询支付费用。应尽量准时开始或结束咨询。双方都有责任做到以上几点。

注：若咨询师迟到，咨询师会在双方商定的时间补齐原定咨询时长。若来访者迟到，咨询师将在原定时间结束咨询。

五、咨询中的局限性

心理咨询师不同于专业医疗机构的心理科/精神科医生，不开展诊疗活动，心理咨询师为来访者提供的是心理咨询服务。如果来访者需要服用药物，请咨询专业医疗机构的心理科/精神科医生。心理咨询师不会在药物使用的问题上提供专业指导。来访者有义务提供专业医疗机构做出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神病史，有义务按照咨询师要求到专业医疗机构进行精神疾病鉴别诊断，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。

六、心理危机免责

6.1咨询师不提供危机干预服务。

6.2如来访者咨询前有过自伤、自杀或伤害他人倾向与行为，咨询师会尽所能帮助，但不能保证心理咨询期间来访者的冲动会减缓，也不能保证来访者今后不再有自伤、自杀或伤害他人的行为与倾向。

6.3如果咨询期间出现危机事件，请来访者本人或者监护人致电120、110，以及各地精神卫生中心等机构热线：希望24小时全国热线：400-161-9995；沈阳市精神卫生中心24小时心理援助热线：024-23813000；辽宁省心理援助热线：024-7383706 12320-3（8:00-17:00）。

6.4如果来访者最终选择自伤、自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，来访者将承担全部责任与行为后果；若为不完全民事与刑事行为人，来访者监护人承担全部责任与行为后果，心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。

七、自由退出

您有权在任何时候终止咨询。如果您愿意，我将为您提供其他有资质的心理咨询师的姓名。

八、知情同意

本协议一式两份，具有同等法律效力，在来访者签名后生效、咨访关系结束时，本协议终止。但关于心理咨询服务的隐私保密的约定将长期有效。

本协议未尽事宜，经来访者和咨询师协商后另行签署。签署前请确保咨访双方认真核对所有条款。

九、争议处置

咨访双方同意确认抚顺市望花区为本协议的签订地。当发生争议时，双方应首先秉承着友好商谈的前提进行商议。如果无法达成和解，可以在抚顺市望花区人民法院提起诉讼解决。

来访者/父母/监护人签字：                  日期：                

心理咨询师签字：                          日期：              

参考：

心理咨询导论（第六版），作者：塞缪尔·格莱丁（p93-94）

精神分析案例解析，作者南希·麦克威廉斯，附录合同样本

心理动力学疗法：临床实用手册（第二版），中国轻工业出版社

咨询师之家：心理咨询协议