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来源：中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 

心理咨询录音/录像知情同意书

 我同意咨询师在咨询会谈里录音/录像。

 咨询师已向我说明：

1. 录音/录像用于专业督导，以保障咨询服务质量。咨询师已经告知我将会看到相关内容的督导师和督导范围。

2. 录音（片段）/录像（片段）匿名用于教学或科研，以促进心理咨询行业发展。 

3. 我有权在任何时候终止录音/录像的安排。 

我已阅读以上文字，知晓我所拥有的权利，了解录音、录像资料的具体用途，同意对本人心理咨询过程进行录音或录像（请打勾）：

□ 同意录音（录音时间：            ） 

□ 同意录像（录像时间：            ） 

对于录音/录像用途，同意用于（请打勾）： 

□专业个体督导 

□专业团体督导 

□教学 

□科研 

 来访者签名：        咨询师签名：        

 日期：       年        月       日