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来源：中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 

心理咨询初始访谈表

*学号： 姓名： 性别： 咨询方式： 咨询时间： 年 月 日 时 分

1、来访者主要困扰

2、来访者基本情况（重大生活事件，家庭状况，人际关系状况，学习状况，恋爱状况等）

3、来访者认知、情感、行为及社会功能的基本状况

4、来访者主要社会支持和应对方式 

5、来访者既往咨询（求助）史、精神疾病史和就诊、服药情况 

6、来访者心理测试结果 

7、危机评估情况（自伤、自杀或伤害他人情况） 

处理建议： 

危机程度： □ 无危机/低 □ 中 □ 高 □ 极高 

下一步工作建议：□ 启动危机干预 □ 优先咨询 □ 正常咨询 □ 暂缓预约（如就医）□ 暂不预约医学转介： □ 是 □ 否  转介机构及理由          

 其他备注

 咨询师签名：          

*如果咨询中心没有初始访谈工作流程，首次咨询应有初始评估功能。