来源：互联网

整理：抚顺市起源心理咨询室 李海涛

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自我保护契约书

姓名：                 性别：                   年龄：

身份证号：

住址：

监护人姓名及联系电话：

姓名：               关系：        电话：

姓名：               关系：        电话：

姓名：               关系：        电话：

我         与咨询师约定，自         年     月     日     时     分始，无论在怎样的情况下，我都不会做出伤害自己生命的行为，但是如果我发现自己情绪低落，很难控制自杀念头、冲动或行为时，我会告知或电话联系家人、朋友，以寻求协助，帮助自己度过这个难关。若都找不到人时，我也会紧急联络我的咨询师寻求帮助。

　　如立约人做出伤害自己的行为，咨询师有权终止咨询服务。

立约人：                      

年     月     日