抚顺市望花区起源心理咨询室

心理咨询协议（第三版）

我是XXX，很高兴您能选择我作为您的心理咨询师，考虑到我们的专业关系，我拟定了这份文件，向您介绍我的专业背景和双方的责任、权利与义务。

一、专业背景

详见咨询师个人背景介绍

二、提供的服务

作为一名心理咨询师，我尊重每一个人及其人生旅程的独特性，我的责任是促进并鼓励你用自己的思想情感和行为去解决问题，完善人生。

我会仔细倾听你的故事，了解你的成长史，以获悉最初特殊的治疗目标。随着咨询过程的展开，我会和你一起仔细地对这些目标做出评估，并进行相应调整。深入地了解你白已和改变自己是鼓舞人心的，同样也是痛苦的。在这个过程中你可能体验到各式各样的想法和情感，包括挫败、悲伤、焦虑、内疚和愤怒，但却不局限于此。通常我会根据你的情况做出诊断，这也将会成为你咨询记录的一部分。

三、职业伦理

为了使我们之间的咨询关系是互相尊重的并且能达到预期效果，保密是必要的。我不会在我们咨询之外的时间谈论我们的咨询内容。但除了以下几种情况例外：

①是您同意将保密信息透露给他人；

②是司法机关要求我们提供保密信息；

③是出现针对心理咨询师的伦理或法律诉讼；

④是心理咨询中出现法律规定的保密问题限制（如虐待儿童、老人等）；

⑤是自身或他人造成即刻伤害或死亡威胁的；

⑥求助者有危及生命的传染病。

除此之外，我不会泄露任何关于你的诊断或是咨询过程。我甚至不会在你没有完全理解并签署《心理咨询协议》的情况下承认我们的咨询关系。

虽然在很多方面我们的关系都很密切，但是道德准则和法律条文要求我们必须保持专业关系而非社交关系。只要我们的咨询和关系仅仅是集中到你关注的问题上，你将得到我最好的服务。因此，我不参加社交聚会、不接受馈赠，也不会与你有除了专业关系以外的任何关系。咨询师所提供的联系方式，仅用于来访者与咨询师沟通预约时间、地点等事务性内容。因咨询师工作时间所限，私信留言不能确保被及时阅读和回复，咨询师对非事务性留言不保证在私信中给予回复和干预。

四、咨询时间与费用

一般情况下每次咨询时间为50分钟，收费为人民币XXX元，我们可以通过协商来安排咨询会谈，通常人们喜欢约一个固定的时间，除非存在紧急情况。如果您要取消预约，请务必提前24小时通知我；否则，你仍需要为您错过咨询支付费用。应尽量准时开始或结束咨询。双方都有责任做到以上几点。

注：若咨询师迟到，来访者有权要求咨询师补齐原定咨询时长。 若来访者迟到，咨询师将在原定时间结束咨询。

五、咨询中的局限性

心理咨询师不同于专业医疗机构的心理科/精神科医生，不开展诊疗活动，心理咨询师为来访者提供的是心理咨询服务。如果来访者需要服用药物，请咨询专业医疗机构的心理科/精神科医生。心理咨询师不会在药物使用的问题上提供专业指导。来访者有义务提供专业医疗机构做出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神病史，有义务按照咨询师要求到专业医疗机构进行精神疾病鉴别诊断，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。

六、心理危机免责

1. 咨询师不提供危机干预服务。

2.如来访者咨询前有过自伤、自杀或伤害他人倾向与行为，咨询师会尽所能帮助，但不能保证心理咨询期间来访者的冲动会减缓，也不能保证来访者今后不再有自伤、自杀或伤害他人的行为与倾向。

3.如果咨询期间出现危机事件，请来访者本人或者监护人致电120、110，以及各地精神卫生中心等机构热线；（希望24小时全国热线：400-161-9995；北京安定医院咨询热线010-58303000；上海精神卫生中心热线12320转5；广州心理危机干预热线：020-81899120）。

4.如果来访者最终选择自伤、自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，来访者将承担全部责任与行为后果；

5.若为不完全民事与刑事行为人，来访者监护人承担全部责任与行为后果，心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。

七、自由退出

您有权在任何时候终止咨询。如果您愿意，我将为您提供其他有资质的心理咨询师的姓名。

八、知情同意

本协议一式两份，具有同等法律效力，在来访者签名后生效、咨访关系结束时，本协议终止。本协议未尽事宜，经来访者和咨询师协商后另行签署。签署前请确保咨访双方认真核对所有条款。

在来访者结束咨询关系后，本咨询协议终止。但关于心理咨询服务的隐私保密的约定将长期有效。

我已经阅读并理解上述条款。我有机会对此提出置疑，我同意与该机构老师建立职业性的心理咨询关系。

来访者/父母/监护人签字：                  日期：                

心理咨询师签字：                          日期：              

参考：

心理咨询导论（第六版），作者：塞缪尔·格莱丁（p93-94）

精神分析案例解析，作者南希·麦克威廉斯，附录合同样本