来源：心理动力学疗法：临床使用手册（第二版），查看“更多笔记”

整理：抚顺市起源心理咨询室 李海涛

第三部分　开始治疗

主要观点

心理动力学治疗开始阶段的重要目标有：

l  讨论治疗建议及其备选方案以获得知情同意

l  设定治疗目标

l  设定框架

l  设置边界

l  发展治疗同盟

第七章　知情同意与设定目标

主要观点：

在开始心理动力学之前，治疗师和来访者应该：

l  讨论治疗建议及其备选方案以获得知情同意

l  讨论和设定治疗的现实目标

心理动力学治疗中的知情同意

最低限度的知情同意：

l  陈述问题

l  描述推荐的治疗方案

l  有无治疗的可能后果

l  常见和严重的副作用

l  费用

l  督导

更全面的知情同意：

l  更广泛地讨论不同的诊断可能和治疗选择

l  预估治疗时长

l  保密议题

l  临床医生资源认证信息

设定合作的目标

紧急的诉求：有什么事是必须马上做的吗？紧急的目标优先（自杀评估），稍后在探讨其他目标。

环境特点：你和你的来访者在设定目标时必须考虑治疗发生的环境。（时间、金钱等）

来访者认为哪里出错了：在设定目标时，你必须处理来访者摊在桌面上的问题。

注：治疗师要让来访者有机会表达他对这些目标的感想并融入他的看法，如果来访者自我功能不是很好时，要强调短期目标，而且更具体

第八章、设置框架和边界

设置框架必须在治疗开始时主动做好。

主要观点：

心理治疗的框架包括：

l  角色

l  时间

l  环境

l  费用

l  联络信息

l  发生紧急事件时如何应对

l  保密协定

l  关于实习期的问题

边界可以定义为适当行为的界限。

边界超出是框架的良性偏离，对治疗和来访者有益无害。

边界侵犯是一种明显对来访者有害的框架偏离。

避免边界侵犯的最好方法是：

l  主动与来访者一起设置框架

l  进行治疗时使用一般方法，不要随着来访者而改变

l  当你对边界有疑问时请教督导或同事

设置框架

设置框架对于开始心理动力学治疗是非常重要的，而且在治疗开始阶段就应该直截了当地做好。

治疗师永远不要自以为不告诉病人，他们也会知道治疗的框架——就算经验再丰富的病人，其上一位治疗师的治疗框架也不会与你相同。

我们可以认为框架的各个要素就是“基本规则”。如果你和一个人或多个人玩游戏，你需要使用同一套规则，否则你们就无法玩在一起。

角色

角色的概念可以切分成不同的部分，如：职能和责任

职能：职责

责任：义务

角色交流

设置框架还包含角色交流和角色期望

病人：为什么我要告诉你关于我的所有事情，而我却不能知道你的？

治疗师：你说的对——这就是我们的谈话不同于你与外面人谈话的地方，比如和朋友或同事。这看起来可能有点奇怪，但是情有可原——谈话是关于你和如何帮助我们更多地了解你的。刚才我们谈论的什么事情让你对于了解我特别感兴趣吗？

承认治疗角色不同于正常的社会角色有助于引导来访者进入治疗情境，并且通常也能减轻焦虑。

时间

你要根据自己的生活来制定你的日程表，如果你为了迎合某个特殊的来访者而更改日程，毫无疑问你的内心也会有些不情愿。你还要知道什么时候你的工作状态最好；如果你不是起早型的人，就不要仅仅因为来访者的要求就把面谈定在早上7点。

准时开始、准时结束是框架的一部分，也是你应该和来访者讨论的内容。

费用

我们从事心理动力学的经验显示，许多人谈论性比谈论金钱更自在！

心理治疗的现实——通常是一种专业的付费服务。这是框架的一个重要组成部分。

有些治疗师是固定收费的，有些事浮动费率，那么治疗师应该了解来访者赚多少钱以及他们每周用于心理治疗的预算。

联络信息

除网络视频（网络稳定）外，其他通讯方式建议仅用于确定日程。

边界、边界超出和边界侵犯

边界：适当行为的界限；

边界超出：偏离了惯常的言语行为，但是其最终效果有益于治疗并且对来访者没有伤害。

边界侵犯：明显伤害或剥削来访者的越界行为。

第九章、发展治疗同盟

主要观点

治疗同盟是来访者与治疗师之间的信任关系，并使他们在一起更有效地工作。

有时也称为工作同盟。

研究显示，治疗同盟的状态是心理治疗结果的最佳预测指标。治疗师必须通过以下方面积极地培养治疗同盟：

l  兴趣

n  一个人由衷地感兴趣，那么你也会愿意和他聊天——并且你也会觉得他很在意你说的话。

l  共情

n  做一个共情的治疗师在很大程度上如同一个细心的母亲——你倾听来访者所说的话，并以稍微变化的方式反馈他的感受。

n 表达共情的底线是当来访者告诉你的事情需要人性的回应时，就应说点什么。

l  理解

n  “理解性评语”有许多共同特点——他们陈述的是假设，而不是定论；他们表达的是对事情的现状而不是对问题病因的理解。

n  如：治疗师对来访者僵化的防御方式怎样造成了其人际关系的冲突表示理解：

“基于某种原因，你发现除了退缩，任何回应你母亲的方法都很难办到——这也使你和她的关系异常紧张”

l  对治疗的积极期待

n  积极变现出治疗能够产生效果的信心；

n  保证我们将与其一起努力让效果产生。

当信任成为一个问题时，治疗师不得不特别专注于培养治疗同盟。

l  以下来访者很难相信治疗师：

n  偏执狂

n  难以相信别人对他们感兴趣

n  难以相信别人关心他们

n  觉得承认他们需要帮助非常丢脸

n  认为别人严苛地对待他们

怎么知道已结成良好的治疗同盟？

良好的治疗同盟的一个指标是来访者积极高效地参与治疗的能力。另一个非常重要的迹象是其对治疗师的焦虑水平较低。相反的，对治疗师产生较高水平的焦虑就说明治疗同盟非常脆弱。记住，你是在和来访者的健康的部分建立治疗联盟。

第十章、治疗的中立

主要观点

治疗中立是治疗师不带强烈评判或偏见地倾听和回应来访者的能力。

一般地，治疗中立的概念还涉及治疗师对来访者的本我、自我和超我保持相同距离的能力。

治疗中立对治疗师来说并不总是适当的立场。

当来访者有下列情况时，治疗师需要站在非中立的立场。

l  有伤害自己或他人的潜在可能时

l  物质滥用时

l  参与高危险的性行为时

告诉他不可以。然后你可以探查这种行为的意图，以及他们对于你“指手画脚”的感觉，但不要忘了告诉来访者必须保护自己。

l  拒绝药物治疗时（否认有病）

l  违反心理治疗的框架时

n  如果病人提议在外面碰面或者有身体接触，那么你需要说：“不行，这不是我们在心理治疗中该做的事情。”这虽然不是技术性中立，但却是维系治疗的必要手段。

治疗中的禁欲是指治疗师在治疗时控制自己的需要和欲望的能力。

n  在心理动力学治疗中，病人和治疗师之间是一种单向的关系。是治疗师在帮助病人。

n  我们正在体验着超过平均预期的满足感的线索包括：

u  一见到病人就特别兴奋；

u  在面谈或督导时间外也总想着病人；

u  在和病人面谈的日子里精心穿着打扮；

u  发生边界超出或边界侵犯。

作为一名治疗师，无论是治疗中的中立还是禁欲，都不意味着需要压抑我们自己的人格或者采取一种麻木的态度。

l  “在治疗的时候你会讲话吗？”——在第一次做心理治疗的病人这样问他的治疗师。身为治疗师，在保持技术性中立的同时，你可以微笑、皱眉、问问题甚至放声大笑。

第十一章、进行心理治疗面谈：决定时长和频率

主要观点

每次面谈都可以分为开始、中间和结束三部分。

l  开始-揭幕

n  如果你在做以揭露为主、强调自由联想的心理治疗，你可以说：“你刚才在想什么？”

n  如果你主要使用支持技术，你可以说：“你这周过的怎么样？”或者“告诉我事情进展的如何了。”

l  中间-深化：是为将病人在治疗工作中的推进而设计的话语。

n  例：在面谈的中间阶段，治疗 师问B女士：“我想知道对于你今天迟到了一点点有什么想法吗？”短暂的停顿后，B女士才开始说上次面谈后她觉得很不爽。随后，他们讨论了这是否导致了她对于今天来面谈矛盾纠结的心情。

l  结束-落幕

n  我们必须在病人回到他们的生活之前给他们足够的时间“落幕”。有时我们也需要安排时间——我们不想在邻近结束时才引入新的话题或问题，因为病人没有足够的时间去反思和反应。即使我们还有事情要说，我们通常也要忍住另找时间说，而不是在面谈太晚的时候说。

u  例：如果病人在邻近面谈结束时抛出一个重磅话题，我们可以说：这是个非常有趣而且重要的话题，我们应该下周再来好好谈谈，那是我们会有更多的时间。

n  说再见：当病人走出门口时，对你的病人说“下周再见”或“下次见”都不错。

面谈的每个部分都有其特点和目标，指导着我们的行动和语言。治疗师的工作是温和地为面谈营造和延伸话题。

面谈从初次见面开始，可能发生在候诊室，在来访者离开房间时结束—一来去都是面谈过程的一部分。我们要根据对治疗的评估和设想来决定面谈的时长和频率。

l  长期的心理动力学治疗可能持续数月或数年，心理动力学可以用于以下目标：

n  本质特征改变：防御机制、自尊管理和人际关系的重大改变；

n  持续需要支持自我功能。

第十二章、病人对我们的感觉以及我们对病人的感觉

主要观点：

心理动力学治疗的核心在于来访者与治疗师之间的关键。

在心理动力学治疗中，我们有兴趣知道和理解：

l  来访者对我们感觉；

n  鼓励来访者说出内心感受：

u  上次的面谈中你有什么感受？

u  这样的对话让你产生什么感觉了吗？

u  上次你很烦躁——我说了什么让你有那种感觉，

n  许多来访者对治疗师的感想并不会那么直接地表达出来。这种交流可能是非语言的，例如通过情感、举止、态度或身体语言表达出来或置换的方式表达出来。

n  治疗师确认了来访者所抱怨的现实情况，同时保持了无批评的态度以及对更多细节的兴趣和探究。

l  我们对来访者的感觉。

n  我现在对这个来访者有什么感受？

n  我认为来访者会对我有什么感受？这种感受会让我有什么想法？

n  我对来访者表达出的什么东西（言语或非言语的）有反应？

n  来访者把我看作特别的“人物”吗？

n  我把我所独有的什么东西（如态度、记忆或偏见）带入这个情境中了吗？

n  我对来访者的反应是在平均范围之内吗？是治疗师对来访者应该有的平均期望反应吗？

n  我现在是为了回应来访者而被迫说些或做些什么事吗？

这些感觉无处不在，而且对治疗非常重要。

当我们开始心理动力学治疗时，认清这两方面的情感非常重要，我们可以再对病人的工作中利用它们。

认清和管理我们对病人的感觉的过程称为自我反思。自我反思等同于共情式倾听。

l  自我反思时，治疗师需要做第一件事就是注意自己的情绪。

l  我们对来访者的多种情绪反应通常是混杂在一起的，而不是只有一种；他们交织成一系列的态度，或者一个及多个被来访者造就的角色。

第十三章、共情式倾听

主要观点

共情是认识和理解他人的心理和情绪状态的能力。有时。们称之为“换位思考”的能力。

共情式倾听是指为了理解他人如何感知其世界而倾听。

注意我们对来访者的情绪反应是共情式倾听的关健。

l  提问

n  不要假设来访者的意图；

n  “魔鬼”藏身在细节中。

l  运用反馈性陈述

n  如：“听起来…”、“所以我听到的是。。。”、“你似乎是说。。。”

l  为理解他人而审视自己

n  换位思考

n  注意我们自己的感受

在心理动力学治疗中，为了更好地理解来访者，我们既听访者的声音，又要倾听我们自己的声音。

l  共情式倾听的挑战（同事或督导）：

n  当治疗师对病人所说的话有强烈的情感反应时；

n  当病人描述的事情很难共情时：例如精神病人的体验或者反社会人格特质的表现。再次重申，向病人确认细节以及总结你的理解是有帮助的。

n  当病人对治疗师有强烈的情感时：持续理解病人的感受要求你在配合他时收起你自己的感受。

n  当治疗师认同病人生活中的另一个人时。

l  我们于来访者的视角之间摇摆（悬浮注意）

n  我有非常强烈的感受吗？

n  我感到和来访者脱节了吗？

精神分析的技术与实践——4.211理解潜意识技巧

分析师为了确定自己的联想是否与患者的实际情况相符，还需要从参与者转变为观察者，从共情转为内省，从思考转为直觉，及从更多的卷入转至更为分离的态度。

为了达成这种转变和摆动，分析师应当运用均衡（倾听或联想）的悬浮注意（参与者转观察者、共情转内省、卷入转分离）来倾听患者的叙述（弗洛伊德，1912b）。在这种状态下，分析师的注意焦点即要独立思考又要积极参与，并根据需要随境转移。费伦齐、斯特巴、夏普、瑞克、弗利斯曾描述过这种观察者和参与者之间的转换能力。

精神分析技巧悬浮注意的临床应用：点击查看

第十四章、寻找含意

主要观点：

以心理动力学角度思考意味着寻找来访者言语和行为的无意识含意。

l  无意识的痛苦思想和情感经常会以行动表现出来：

n  缺席面谈和迟到

n  把私人物品落在办公室

n  面谈时吃喝

n  直呼你的面子

n  送你礼物

n  服装选择

来访者说话和做事原本的特点，以及我们对他们言行的反应，都有着无意识含意。

l  开始为含义而听

n  来访者说话和做事原本的特点是什么？

n  你对这样的言行有什么感觉？

n  来访者的言行有什么不一致吗？

是否和来访者对潜在的无意识含意进行讨论，取决于我们认为它们是否会对来访者有所帮助。发现来访者言语或行为潜在的含意，不要求我们和来访者进行讨论。是否对来访者有帮助，全凭我们自己的思考和理解，并依此做出选择。

第十五章、药物治疗

药物治疗对来访者的常见意义：①这是生理上的问题；②药物治疗对自我可能是一种打击；③药物治疗是赠品；④药物治疗是对心灵的控制；⑤我猜治疗失败了。

药物治疗对治疗师的含义：①我是个失败的治疗师；②药物治疗是解脱；③药物治疗重新设定了对病人的感觉；④药物治疗是对需要的满足；⑤药物治疗是转向医学模型。

往期：

第二部分：评估

第一部分：什么是心理动力学