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治疗联盟:病人与精神分析

发布于:2022-01-17 作者:起源心理 阅读:514

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来源:病人与精神分析,万千心理,第三章 治疗联盟

整理:抚顺市望花区起源心理咨询室 李海涛

治疗联盟

        我们在第二章(分析情境)所指出,病人与医生之间的关系在近年来受到了很大的重视。许多精神分析的概念被使用,以规范对此关系的各种看法,其中一个来自原文本、其使用已超出原来意思的最为常用的概念为移情(transference)。目前,该词在各种场合经常性地被广泛使用——在一般意义上——它几乎成为“关系”的同义词。我们将在第四章及第五章里对此概念作非常详细的讨论。

        在临床精神分析中,经常要区分“移情特性”与另一种用来反映病人与治疗师关系的、被不同地称为“治疗联盟”或“工作联盟”的概念—即病人与分析师之间为保证治疗工作的成功而所需要存在的联盟(见Curtis,1979;Eagle & Wolitzky, 1989; Friedman, 1969; Gitelson, 1962; Greenson, 1965a, 1967; Gutheil &Havens, 1979; Kanzer, 1981; Loewald, 1960; Stone, 1961, 1967; Tarachow, 1963; Zetzel, 1956)。其他类似于“联盟”的词也被使用,如Fenichel(1941)曾提出“合理的移情”,Stone(1961)则描述为“成熟的移情”,在Greenacre(1968)则为“基本移情”,在Kohut(1971)则为分析师与精神分析接受者之间的“理想关系;Zetzel(1958)作了如下的描述:“众所周知,除了移情性神经症外,成功的精神分析需要一种持续、稳定关系为核心,在移情神经症中,当唤起的冲突将异常的欲望和幻想带入接近于意识的层面时,病人能保持对分析任务以正性为主的态度”。

       该概念也以病人与治疗师之间的“治疗合同”形式而为人熟知[门宁格(Menninger,19s)]。这被定义为“病人与治疗师之间非神经症性的、合理的、理性的和谐关系,这一关系使病人能够在分析情景有目的地工作”[格林森和韦克斯勒(Greenson&Wexler,1969)]。根据已有的发展,治疗联盟的概念不是简单相当于病人意识上想转好的愿望,两者并不相同。我们还会在以后回到这一话题就精神分析情景而言,认识到治疗联盟与其他对病人一分析师交互关系的描述(如移情)的区别,可以进一步加深对发生在这种情景中的过程,特别是那些导致治疗成功与失败情形的过程的理解。当然对精神分析来说,其他的治疗方法也一样,治疗的恰当形式一旦确定对发展治疗联盟能力的评估便显得十分重要。

       虽然弗洛伊德从未将治疗联盟看作重要概念,但这种思路可以追溯到其早期的著作中(1895d),他说:

    “我们使病人成为一名合作者。”他的著作的许多地方涉及这样的合作。弗洛伊德在1937年写到“分析性情景存在于治疗之下,我们自己与他人的自我结成的同盟之中(1937C)。”他还进一步对分析师与病人之间的“合同”作了描述。最后,在很晚期的著作中[1940a(1938)],弗洛伊德写到:“分析医生与病人弱小的自我,都建立在真实的外部世界之上,所以他们必须将他们自己结合起来,形成抵御外敌的共同体,对抗来自本我的本能性要求及来自于超我的良知性要求。我们相互缔结合约……让其自我重新掌握其失去的精神生活领地的主权。这种合约便构成了分析情景。”

与病人和分析师之间的治疗性“合约”的思路相比较,现在我们所说的“治疗联盟”,源于弗洛伊德对一般移情概念的描述,故不易与其他移情因素区别开来。在其早期关于技术性的著作中,弗洛伊德将移情一方面分为正性移情,另一方面则为负性移情(Freud,1912d,1912e)。首先,正性移情可被区分为友好或爱恋的移情(对此病人自知);而另一种移情代表着重现,可能是童年具有性色彩关系的变异形式。后一种移情不能被正常地回忆起来,更多情况下病人通过分析师对其进行了重新体验。这种正性移情与负性移情一起,能发展为针对治疗的阻抗。正性移情中友好的及爱恋的成分被描述为代表着“精神分析获得成功的手段,正如它在其他治疗方法中一样”(Freud,1912d)。

此后不久(1913c),弗洛伊德对精神分析工作可以全面开始前所需建立的“有效性移情”的必要性进行了论述。他认为等待是必要的,“直至病人产生有效的移情,并跟病人形成一种恰当的和谐关系。即治疗的首要目的是让病人感觉到他与这种关系及与医生其人是连在一起的”。主要的区别在于:一方面,病人所具备的与医生建立友好的和谐及从属关系的能力;另一方面,在治疗的基本框架内,可能出现被唤起的、可能成为治疗过程阻力的感情与态度。事实上,弗洛伊德将“移情”的术语用于描述“友好的和谐”,也同时用于移情,这给后来的文献带来了混淆,有些作者仍错误地把“正性移情”这一术语称为治疗联盟。指向分析师的热情和爱恋的感情不总代表治疗联盟的存在。

我们也许可以将有别于某种移情的治疗联盟概念的具体表现,与精神分析“自我心理学”的关于发展的观点联系起来。这种精神分析的思想在精神建构的“结构”模式形成后得到发展(Freud,1923b,1926d)。在该建构中,自我的概念得以确立,自我作为人格的一个组成部分,需要应对外部世界、内在良知(超我)以及本能性的驱力。精神分析的作者们[如哈特曼(Hartmann,1939,1964);安娜·弗洛伊德(Anna Freud,1965)]发展了自我的功能和属性的观点,认为其相对独立于驱力(“自主性”的自我功能),众多描写不同形式的治疗联盟的文章显示它们使用了这样的自主性的功能和态度。

弗洛伊德之外的其他学者对治疗联盟看法的发展,见斯特巴(Sterba,1934,1940)的两篇文章,他强调了分析师分开病人专注于现实的部分与不专注于现实的部分的必要性,他称此为“自我的治疗性分离”(1934)。自我的专注现实的部分使病人能够认同治疗目的,斯特巴认为这是成功的精神分析工作的主要前提。斯特巴继承了弗洛伊德的观点,即在一个成功的治疗中,病人需要利用其对自己的观察能力,把自己看作好像是另一个人。对于这一点,费尼切尔(Fenichel,1941)称其为病人的“合理性”方面,以及“合理的移情”。在精神分析文献中对这一概念进行追踪,有理由证明“友好的移情”、“有效的移情”、“专注现实的部分”、“合理的移情”,以及自我观察和自我批评能力,常常被认为是同义的,而这些称谓若在以治疗联盟形成的大体称谓中,以分开的形式使用意义更大。有关广义的“联盟”范畴成分的考虑可以见弗里德曼(Friedman,1969)、迪克斯(Dickes,1975)、久塞尔(Gutheil)和黑文斯(Havens,1979)、托梅(Thom)、克歇莱(Kaechele,1987)的文章。

从伊丽莎白·蔡策尔(Elizabeth Zetzel,1956)所写的一篇重要文章开始,精神分析的作者增加了对治疗联盟和“恰当的”移情的区别的关注。在以后的出版物中,即在格林森(Greenson,1965a,1967)与格林森和韦克斯勒(Greenson&Wexler,1969)的作品中,表现出来的趋势显示治疗联盟的核心为病人与医生所形成的“真实的”或“非移情性”的关系。然而,这种“真实的”关系的本质尚未完全清楚。朔沃尔特(Schowalter,1976)指出,由于“通常的看法是,在对成人进行分析的情景中,为了逃避因移情而产生的阻抗的打击……部分病人一分析师的关系必须是相对来说非神经症性的,并能经常集中在治疗的持续与完成上。关于如何区分……这一来自于移情残余部分的客体成分,仍然还不清楚”。

近年来,众多的分析师,特别是布伦纳(Brenner,1976,1979),开始对治疗联盟概念的正确性提出质疑,他们认为这个概念实际上不能与移情区分开来。福纳吉(Fonagy,1990)指出,过分强调分析师一病人关系中的移情方面,可能导致关系的混乱,并会将其置于分析性观察之外。作为一种结果,我们可能“在不经意中剥夺了自己理解基本关系中潜意识的内在精神性冲突的机会”。虽然完全摒弃这一概念还不令人信服,但柯蒂斯(Curtis,1979)提出要关注“将注意力从潜意识中内在精神性冲突、自由联想和对移情、阻抗进行解释的核心性分析概念移开的危险性”。他进一步讲到,“这种危险性尤其在于将治疗联盟本身视为最终目标的倾向。一为了提供一种新的和正确的客体关系一而不是作为达到分析阻抗和移情的目的的手段”

治疗联盟的概念在其开始被引出时的不同形式上显得相对简单,尽管如此,我们仍需要考虑这样的事实,即当我们对之进行考察时发现,它有意识和潜意识两方面的内容[埃文斯(Evans,1976)]。因此,一个病人会对治疗有敌意,对分析工作显示出很强的阻抗(见第7章),但这也可能隐含着接受分析的潜意识欲望。与此相反,索德雷(Sodré,1990)指出,还可能有潜意识的反治疗联盟存在,其中“潜意识需要重复或维持婴儿性幻想,并可能被保留下来,这不仅仅取决于病人心理病理的严重程度,也取决于在希望获得理想性无限期分析的病人和认同(病人的)……对发生变化的极大恐惧的分析师所结成的潜意识性联盟,这导致在潜意识中避免正视分析关系中的某些方面”。

诺维克(Novick,1970)也感觉到类似的危险性。他指出,“治疗联盟”术语的使用,引起了对分析的合理方面过分关注,而忽略了分析的不合理方面。伊格尔和沃利茨基(Eagle&Wolitzky,1989)也有类似看法,他们认为,对联盟的强调可能会妨碍通过解释和领悟来解决移情。他们认为,这类强调可能使分析师在分析治疗中过分地重视非解释因素的作用,其后果是他将对移情的表现缺乏敏感。很显然,过分将重点放在治疗联盟上,可以与病人一起达到避免产生敌意的移情的目的。

在梅勒妮·克莱因(Melanie Klein)及其追随者[约瑟夫(Joseph,1985);梅尔策(Meltzer,1967);西格尔(Segal,1964)]所发展的技术中,治疗中所有病人的交流和行为都倾向于被当成和解释为婴儿期态度和感情的转移,或者是病人内在客体关系外化的结果。并非所有克莱因学派的成员均持此观点。比昂谈到小组中的“任务相关性”(1961),这可能隐含了我们在“治疗联盟”的题目下所讨论过的观点。斯皮利厄斯(Spillius.1983)注意到近年来克莱因学派在技术上发生的改变,在我们看来,这种改变使其更加接近在更“经典”的传统中发展起来的精神分析技术。

除了“联盟”不能被准确定义的事实外,还有一个显著的表现,即将它从病人与其医生关系的其他方面区别开来,但这本身不足以形成精神分析治疗成功的基础[阿德勒(Adler,1980)]。后面所说的移情的反面包括原本指向病人过去重要对象的爱或性的感情复苏,在极端的情形下表现为病人爱上治疗师。它们也包含了对治疗师的理想化,即他被视为完美无缺或无所不能—这种理想化可能用来作防御性伪装和否认潜意识中敌意的感情。如果病人感觉到失望或其隐藏的敌意变得太强,则理想化可以被打破(经常是戏剧性地迅速)。发展治疗联盟的能力可以被视为利用个性中已经变得相对稳定部分的特质。在事实上,由于这些特质可能与儿童早期关系中成功方面的发展有关,它们在很大程度上独立于被定义为“移情”的那些感情或态度之外。

所以,治疗联盟可被认为是:“基于病人对合作的意识与潜意识的愿望,以及其接受治疗师的帮助以克服其内在照困难的准备状态。这与简单地参与治疗以获得快乐或其他满足形式不同。在治疗联盟中存在一种(来自病人的)接受涉及内在问题,以及面对内部(特别在儿童)或外部(如家庭)阻抗而开展分析工作的需要。”(Sandler等,1969)

显然,该观念也必须涉及埃里克森(Erikson)所说的“基本信任”(1950),指基于婴儿在出生后第一个月的安全性经历而形成的对人和世界的基本态度。这可能与婴儿和其最初客体之间的早期“联盟”的逐渐内化有关[斯特恩(Stem,1985)]。“基本信任”特质的缺乏被认为可导致不能建立完整有效的治疗联盟,如一些特定的精神病病人和其他在儿童期经历严重感情剥夺的病人。埃里克森(1950)这样说道:“在心理病理学中,基本信任的缺乏可以在婴儿精神分裂病人中得到最好的研究,同时这种信任的薄弱也能清楚地在成人精神分裂症和抑郁症的人格中见到。已经发现的是,信任状态的重建是治疗这类病人的基本要求”(这里应该指出,埃里克森所提出的“婴儿精神分裂症”的说法目前已经不用了。我们可以将其理解为现在的“婴儿精神病”或“孤独症”,以及多相被剥夺儿童的严重的人格障碍。而且,埃里克森所谓成人“精神分裂”性人格,就是后来广为人知的“边缘”状态)。

有一点是清楚的:治疗联盟不能简单等同于病人想转好的愿望。这类愿望肯定会有助于治疗联盟,与此同时,它也可能因为对治疗不现实的甚至是神奇的期望一这是治疗工作中的不可靠的联盟。显而易见的是,如果对康复的不恰当的愿望是治疗联盟的惟一基础,那这些病人在感到其症状有一定程度的缓解时就会中断治疗。这样的病人一旦症状减轻或消失,就失去了任何想弄清导致他们疾病原因的欲望。康复也可能表现为“逃入健康”,如果治疗联盟在这些情况中仅仅建立在希望症状缓解的基础之上,而没有继续精神分析治疗的恰当的基础,那么病人甚至可能从他自己的历史中知道,其症状的缓解只是暂时的。我们可以总结说,被精神分析师最常提到的话题的内容(将自己视为他人的能力、对一定数量的挫折的耐受力、一定程度的“基本信任”的存在、与治疗的目的认同,等等),在某种程度上是本质的问题。

区别病人建立和维持治疗联盟的能力与指向治疗师和治疗的正性情感是困难的,在治疗的开始尤其如此,指向治疗师和治疗的正性情感来自其他资源。如我们已经指出的,明显的对治疗师的尊重甚至喜爱,以及初始参与的愿望,并不一定表明病人做好了继续治疗的准备。这在那些只是为着安慰其亲属甚至全科医生而寻求帮助的病例中表现得尤为明显,而一些人从事精神分析是因为这是精神分析或心理治疗培训的必要部分[古特尔森(Gitelson,1954)]。一般地说,在开始时重要的是测定:①病人是否有建立联盟的能力;②病人是否在分析的过程中可以产生足够恰当的动机来建立联盟,使他能够承受治疗的压力和张力。

格斯特利(Gerstley,1989)等作者强调了评估病人建立治疗联盟的能力的重要性,格斯特利认为,建立治疗联盟能力的评判,是反社会人格障碍病人的重要预后指征。

然而,在所有的情形中,评估可能的治疗联盟,都显然是判断精神分析治疗预后的重要因素,所以大多数精神分析师一般不会对有明显精神症状的病人做分析,因为这样的病人在当时显然不具备与治疗师进行分析性和建设性的工作的能力。有些分析师对所谓的边缘性病人的工作持保留态度。E.R.夏皮罗(Shapiro)、R.L、夏皮罗(Shapiro)、齐讷(Zinner.)、贝科维茨(Berkowitz,1977)和加巴德(Gabbard,1988)等对边缘状态下治疗联盟的变化无常进行了讨论。不过,也许治疗指向了这种能力的形成上。

在过去,分析师常常使用一种分析的“试验阶段”,在此阶段后就能作出是否继续的共同决定。决定的作出部分取决于在试验阶段中所观察到的此时病人建立治疗联盟的能力。相类似的,安娜·弗洛伊德在她的早期著作中(1928)提出做儿童分析的“导人阶段”(introductory phase),在此阶段中,儿童了解到治疗的思路,并与分析师结成联盟。安娜后来放弃了特定的分析前导入阶段提法。霍费尔(Hoffer W与JS的个人交流)提到“引诱病人进入治疗”。莫根撒勒(Morgenthaler F,1978)也有本质上类似的观点。

有时,不合理的动机可以帮助治疗联盟的发展。例如,一个病人可能与其兄弟有很强的竞争,他在分析中的努力是为了比他的竞争对手更成功,这也包括分析上的更加成功。此时病人的竞争性也是同时需要被理解的分析材料,所以可以暂时地促进分析工作的进程。

治疗可以满足病人隐藏的欲望(如依赖、关注和爱,甚至受虐)。其结果是病人坚持多年的分析治疗而毫无终止的倾向,症状也没有明显改善。另外,有的人的人格中有很强的偏执倾向,极度地“不信任”,仍能与治疗师建立某种形式的治疗联盟,通过某些方式他们认识到他们需要帮助,从而将治疗师作为一种例外。

尽管治疗可以在不是很强的治疗联盟下开始,通常某些治疗性“合同”的形式对治疗的开端是必要的。一个治疗联盟,在理想的情况下,也可能在治疗过程中发展,促进这种发展是精神分析师的一个主要工作。这种保证可以造成与病人持续和规律的交流。它也包括分析师给病人对发展一个恰当的治疗联盟的阻抗所做的解释。后一种情况的一个例子是,分析师解释病人由于对自己被动服从的恐惧,所以不允许自己在分析工作中完全合作。尽管这种阻抗有多方面的原因,从效果上来说,它表现为一种对联盟的阻抗,虽然如此,我们也可以视其为一种对发展中的性移情的阻抗。另一个对发展恰当治疗联盟产生阻抗的例子是,病人非常害怕分析情形造成退行的诱惑。在分析情形下,多数病人可以忍受一定程度的退行,而有些病人害怕一旦“顺其自然”,他们就会完全婴儿化,并失去对他们的思想和行为的控制。对病人恐惧的解释可以帮助他们处理这种情况,从而使恰当的治疗联盟得到进一步发展。

治疗联盟不仅仅是病人的一种功能,具有个人风格的分析师的技巧,在其发展中也扮演着重要角色[朔沃尔特(Schowalter,1976)]。分析师越是能够以蕴含丰富情感的方式表达出对埋藏在病人潜意识中防御性成分的容忍性,他就越能够显示病人防御行为的尊重,治疗联盟就越牢。作为结果,病人可能会将治疗师的容忍态度内化,他对过去自己所不能接受的想法也变得具有更大的宽容度了[J.桑德勒(Sandler)和A·M·桑德勒(Sandler,1984)]。

就这点来看,这种提高了的认识,正如斯通(Stone,1961)所指出的,是分析过程中需要的“基本友好的”或“人性化的”特质,沙弗(Schafer,1983)称之为“安全的氛围”。罗思斯坦[(Rothstein),在奥金克洛斯(Auchincloss.)1989年报道]指出:“这就是分析师对病人行为的态度,其重要性超过在分析情景导入阶段的任何重要的特定常规性指标。”他接着说:“在导入阶段,做出调整以适应特殊的阻抗,这种灵活性可以促使一些病人进人分析性体验。如果分析师坚持分析要以特殊的形式开始,就会失去很多潜在的能接受分析的病人。”

治疗联盟不应该被认为在分析治疗中是始终一成不变的,部分是因为它是在分析过程中建立的,经常会因为病人的阻抗而减弱,因为正性情感的发展而增强。治疗中强大的退行表现可以完全破坏它[迪克斯(Dickes,1967)1,带“色情”色彩的移情可使其减弱甚至消失(见第5章)。

奥芬克兰茨和托宾(Offenkrantz&Tobin,1978)指出了自尊的丧失与羞耻感在阻碍治疗联盟中的作用:“……病人经历着需要其他人帮助的羞耻。他们处理这种羞耻的方式,是他们是否准备好接受与分析师的依赖关系的关键因素。”

兰斯(Langs,1976)提出了“治疗性错误联盟”(therapeuticmisalliance)的概念,指的是在治疗关系中意识或潜意识层面的交互作用,其目的是破坏精神分析或心理治疗目标,或者只是改变症状,而不是内省和内心的建设性的改变。诺维克(Novick,1980)将其描述为“负性疗联盟”,这种联盟的动机是,“接受分析或治疗的潜意识欲望是为了使分析师遭到失败…从而维持对爱着的、爱过的和无所不能的母亲的理想化形象。这种方式是通过将自体和客体的部分负性投注以外化和转移的方式持续地投射到分析师身上而实现的”。

这一观点可视为与特定形式的负性治疗反应的潜意识动机有关(见第8章)。有必要指出的是,“负性治疗联盟”是一个不让人满意的术语,因为联盟不是在一定程度上存在,就是缺如。诺维克所指的应该是“假性联盟”,是隐蔽在潜意识中的对分析工作的阻抗。这种假性联盟只有在分析师合谋的情况下才可能出现[戴维斯(Davies,1990);索德雷(Sodré,1990)]。

基于对儿童分析的经验,桑德勒、肯尼迪和泰森(Sandler,Kennedy&Tyson,1980)指出,至少可通过两种途径达到定义治疗联盟的目的。第一是将联盟视为一个广义的、描述性的、庞大的概念,它包含了在阻抗和有着敌意移情的阶段,使病人维持治疗并能够留在那里的所有因素。第二是将它视为一个狭义的概念,特别与病人对疾病的关注和他想对之做些什么的意识与潜意识上的需求有关;与此相联系的,是病人忍受面对内心冲突所产生的后果和痛楚的能力。在广义的定义下,治疗关系一一只是在一定的时间内一一可以主要通过本能因素的满足而保持下来,如对分析师的爱或客体饥饿。这些方面可视为治疗联盟中的本能或者“本我”成分。但是,在狭义的定义中,治疗关系也需要建立在自我成分的基础之上。理想的情形下,分析中治疗师应该对“此时此地”存在着的治疗联盟的不同成分,以及联盟的不同成分在强度、构成和稳定性方面的波动保持敏感。

尽管事实上不同的临床情形下存在着不同的临床“合同”(Menninger的术语),但是,即使没有实质上的修正,治疗联盟的概念也显得很容易超出精神分析的范围。不能从一个需紧急医学治疗的昏迷病人那里要求获得治疗联盟。在其他极端的情况下,治疗联盟对冗长的康复过程的成功十分重要。在很多治疗情形下,将此概念延伸至包括病人家庭或其他的环境成分的能力和态度可能十分有用。就像在病人和分析师之间的治疗联盟是必要的一样,在那些病人自己不能承受治疗重负的情形中,这种(治疗联盟概念的延伸)也同样必要。这尤其见于儿童治疗中,与孩子的父母形成治疗联盟是绝对必要的。在对门诊的精神病人治疗时建立一种“延伸性”的联盟也是必须的,即不管治疗形式是怎样的,病人家庭的合作能够保证病人参加治疗。

对健康态度的改变和对自愿原则的接受,不可避免地将重心不仅仅放在病人对其疾病的内省能力的评估上,也要放在病人与他的治疗师建立治疗联盟的能力上。这对精神病病人及那些在过去被称为“精神病理”的或患过“严重人格障碍”或“性格障碍”者尤为重要。

在医生一病人交互作用的初始阶段,对病人建立治疗联盟能力的评估,必须含有障碍严重程度的诊断特征,以及与治疗方法相关的预后的估计。在那些被判定应该接受心理治疗的例子中,对病人在长期的、耗时的,而且常常是痛苦的过程中的耐受力,以及与治疗师的合作能力的临床评估,显得至关重要,治疗联盟的概念,或者治疗联盟的潜力的概念,都是有价值的。向内科医生介绍如何评估病人发展一种持久治疗联盟的能力和动机是有益的,这可以有助于治疗的进程。但是,即使是在那些心理治疗不成问题的情形下,治疗联盟的概念对判断病人参与治疗情景的特点,以及在此情形中他与治疗者关系的特点也很有帮助。当然,在生活环境调查中,社会工作者在暗中也评估咨客(或咨客与他的家庭)与自己形成治疗联盟的状况。很自然,治疗联盟受到治疗情形的需要及特别机构的工作方式的影响。例如,只要一个机构提供经常的服务,一些咨客就能够保持治疗联盟;但若机构不主动缔结合同,治疗联盟就不可能维持。特别的和有趣的问题出现在缓刑犯人身上,他被要求有规律地拜访主管缓刑官员。在某些案例中,强制性的要求有助于治疗联盟,但在另一些案例中,则可能导致“假性联盟”的产生。

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