来源：精神分析诊断：理解人格结构，南希麦克威廉斯作者，万千心理

整理：抚顺市望花区起源心理咨询室 李海涛

人格形成的性心理发育阶段观点

    人格形成过程与性心理发育过程互相重叠，性心理发育过程如若出现问题，就必然会影响人格的形成。弗洛伊德把这类发育过程出现的主要问题定义为固着（fixation）。后人称之为发育受挫（developmental arrest）一许多分析师认为，早期心理发育阶段中的未竟事宜，将植根于性格深处，阻碍个体的心理成熟。精神分析各学派关于人格形成具有一个普遍的假设，即发育受挫愈早，对今后的影响就愈大。这寥寥数笔倒也言简意赅，对理解人格特征很有价值，但这一简述漏洞颇多（参阅Fischer和Bidell，1998；Westen，1990）。我会在详述传统精神分析理论的基础上，结合近期的研究结果，来探讨人格的形成与心理健康的关系。

    精神分析理论已勾勒出个体总体精神状态的连续发展过程（“连续统”，continuum）。包括发育不良可能导致的异常。这一发展理论表明：个体不同的人格特征形成于不同的发育阶段，受个性特定的防御方式的影响。这样形成的人格结构可从两个方面来描述，一方面可观察人格结构有否病态（精神病性、边缘性、神经症性、“常态”等）；另一方面，用这种人格结构来解释个体的人格特征类型（偏执型、抑郁型、分裂型等）。

    我有一位非心理治疗专业的密友，他无法想象怎么有人会喜欢成天倾听别人倾诉，并且他试图理解我撰写本书的意图。“这太简单了，”他说道，“我对别人只有两种判断：（1）疯子，（2）没疯。”我告诉他，精神分析理论看待每个人都或多或少是非理性的，但也有两种基本判别：（1）有多疯？（2）怎么疯？正如我在第二章所述，尽管当代分析理论认为：儿童早期发育阶段的驱力作用，已不再像弗洛伊德强调的那么重要，但发育阶段对人格形成的影响依然是分析学派的主要理论之一。儿童期的基本经历、内心冲突和精神创伤是成人神经症、心身疾病和精神病的原因。

    以成长过程的不同阶段来划分儿童所经历的挫折，有助于我们更好地理解个体人格的全貌。有趣的是，不同的精神分析学派对人类心理发育的前三个阶段的划分惊人地相似：（1）0至1岁半或2岁（弗洛伊德称之为口欲期）；（2）1岁半或2岁至3岁（肛欲期）；（3）3岁到6岁（俄狄浦斯期）。这些阶段的发育状况不同，个体成人后的人格差异显著。发育阶段的顺序是由遗传决定的，发育状况的优劣则与环境因素相关。许多学者看待早年发育阶段的侧重点不同，如：强调驱力或防御、强调自我的形成；或着眼于自体和相关因素，也有强调不同阶段的行为特征或认知水平，或情感成熟度。

    有学者（如，Lyons-Ruth，1991；D.N.Stern，2000）在婴儿研究的基础上，对发育阶段论提出质疑。这些研究提示：婴儿早期具有的能力，比多数发育理论学者们认为的要强，而且亲子依恋关系比发育阶段对人格形成的影响更为重要。后现代理论取向的分析师（如，Corbett，2001；Fairfield，2001）指出：“正常发育”过程中隐含着社会文化的因素，这些文化因素参与形成人格，形成个体判断是非的相对标准。尽管发育阶段理论具有局限性，但我认为，这些理论中的许多观点仍体现在我们临床诊断的假设中。这样的假设也使经历过相似发育阶段的治疗师能对来访者感同身受，更容易产生治疗性共情。我将在下文对Erikson，Mahler和Fonagy的发育阶段观点进行详述，以此全面展现精神分析理论对于人格诊断的不同观点。

    弗洛伊德用驱力理论这一推论性假设来命名前三个发育阶段，十分直观，也与人格类型息息相关（抑郁人群趋于口欲期特征；强迫性人群都有肛欲期特征一参阅第十三章），但迄今为止，尚无实验数据表明，口欲期发育不良的个体，比肛欲期或俄狄浦斯期发育不良者具有更为严重的心理问题。

    然而，为数众多的临床评论（如，Volkan，1995）和实验研究（如，Fonagy，Gergely，Jurist，Target，2002；L.Silverman，Lachmann，Milich，1982）表明：个体的自我水平的发育与今后个体将自我与外界有效区分相关，也与成年个体人格特征有关。这些研究结果的某些方面，显示出高度相关性和可重复性（也就是说对个体发育早期的自我状况和客体关系进行评估，意味着对这一个体成年后心理状况的预估。）当然，个体如果具有强迫倾向或分裂状态，未必一定会发展形成精神病理。这种基于自我心理学及后期关系理论的分类方法，不仅对心理健康和心理疾病进行定义，也涵盖了各种性格类型，因此仍具有深刻的临床意义。下面简要介绍精神分析的历史背景，并分析这种理论如何基于来访者心理问题的程度或“深度”，而非人格类型，来对不同个体进行诊断甄别。

历史背景：人格异常的诊断（略）

    精装版49-59页，因介绍历史背景，略（现在买的书均属于精装版，简装目前都是影印或电子版，书页不一样）

神经症性-边缘型-精神病的连续谱系

    在随后的章节中，我将从个体惯用的防御、认同整合水平、现实检验能力、自我反省、原始冲突本质以及移情与反移情等多个角度，分别讨论神经症性、边缘性和精神病性来访者的人格结构。我将重点阐述在初始访谈或治疗访谈中，这些抽象因素如何以可辨识的言谈举止显现。在第四章中，我将展开讨论这些因素，以促进心理治疗的效果和预后。在此我必须强调，这些因素的划分是人为的，我们每个人或多或少都具有某些因素方面的问题；再者，无论来访者出现哪方面的问题，治疗师都不应忽视个体的整体协调性及个体的其他优势领域

神经症性人格结构

    颇具讽刺意味的是，“神经症”一词如今常被分析师用于形容情绪健康者。他们是难得的理想来访者。在弗洛伊德时代，这个名称却用来形容另一类患者，他们属于非器质性障碍、非精神病态及双相障碍的心理异常者。也就是他们虽然没有精神病态，但却出现各种情绪的困扰。在今天看来，当时被弗洛伊德定义为神经症的来访者，实际上是边缘型人格甚至精神病患者（当时“癔症”被认为可伴随明显的非现实性幻觉体验）。当我们对某些特定问题有了越来越多的了解，以及这些问题是如何造成根深蒂固的人格特征时，我们对弗洛伊德的诊断名称也产生了越来越多的异议。神经症性人格应是指那些有情绪困扰，但仍能高度保持良好功能的人群。

    那些被当代分析师诊断为具有神经症性人格特质的来访者，主要应用较为成熟的次级防御机制。尽管他们在应对特殊的应激情境时，也会使用原始防御，但这种原始防御对于维持个体的整体功能并不占有主要地位。因此个体是否应用原始防御，不能作为判别神经症型人格的标准，但若个体整体缺乏成熟的防御机制，则倾向于不诊断神经症型人格。传统精神分析理论提示，相对健康的人群应善用压抑作为基础防御方式，较少应用非针对性的防御机制，如否认、分裂、投射性认同等较原始的防御机制。

    Myerson（1991）发现，充满共情的父母，能使孩子经历并体验强烈的感情互动，婴儿无须以幼稚的方式应对父母。成人后，这些强烈的（多半也是痛苦的）情绪互动常常会被搁置或遗忘，不会被反复体验，并引发否认、分裂或投射。在精神分析治疗的长程、高频的访谈作用下，加之咨访关系的安全体验，那些被搁置或遗忘的情感体验会被激发，渐渐突破压抑，重新进入意识，即“移情性神经症”（transference neurosis）。但一般来说，对强烈情感体验的原始性防御并非神经症性人格来访者的特征。即便随着治疗的深入，即使出现剧烈的情绪波动和认知扭曲，神经症性人格患者仍能保持某种程度的理性和客观。

    拥有较为健康的人格结构的来访者，具有清晰的认同整合，能给治疗师留下深刻印象（Erikson，1968），他们言行协调，随着时间的推移，其内心体验也连贯有序。当被要求作自我介绍时，他们甚少茫然失措，也很少片面偏激，言谈举止中透出整体稳定的气质、品味、习惯、信念、价值观及优缺点。他们能够联系孩提经历，也能筹划未来。当被要求描述生活中的重要人物（如，父母或配偶）时，人物特征常常复杂多样，即冲突又统一。

    神经症性人群通常与日常现实保持密切联系。他们一般不伴有幻觉或妄想（除非受药物，器质性因素影响，或创伤后的闪回），他们也无须编造谎话来使治疗师相信他们是谁。治疗师与这样的来访者沟通顺畅，主观上较少压力。神经症患者常常因为无所适从而寻求帮助。换句话说，神经症性来访者的问题大多是自我不协调的，来访者通常言辞清晰、表达适切。

    神经症性来访者在治疗早期便有能力形成“治疗性分裂”（therapeuticsplit，Sterba，1934）。这种能力使自我产生分离，形成观察性自我和体验性自我两部分。

即使他们的问题属于自我协调的，他们也能接受治疗师与之相左的观点。比如，一个偏执性神经症患者，相信他人对己的迫害更可能是自己的猜疑。与之相反，偏执性边缘状态或精神病患者则会试图说服治疗师自已的困难完全起源于外界，是他人设计陷害。若治疗师表示怀疑，他们便会觉得与治疗师相处会影响到自身安全。

    与之类似，强迫性神经症来访者会主诉自已的重复性仪式化行为十分恼人，但对之置之不理会更加焦虑。而边缘或精神病性来访者则坚信这些重复行为是基本的自我保护，并随之精心编织一套合理的解释。神经症性来访者会同意治疗师的观点，认为强迫行为大可不必。但边缘性或精神病性来访者对治疗师的观点则看作是恶意中伤，他们会指责治疗师要么缺乏常识，要么缺乏道德。一位强迫清洗的神经症患者会羞于坦言洗涤床单的次数，但边缘性或精神病性来访者则坚称，清洗够多才能保持洁净。

    边缘性或精神病性来访者需要经过很长时间的治疗，才可能会提及自己的强迫、恐惧或冲动行为，因为他们认为这些行为顺理成章。我有一位长程的边缘性来访者，治疗十年之久，她才偶然提到自己每天早晨都有一个复杂且耗时的“鼻孔清洁”仪式，她视此为良好的卫生习惯。另一位症状颇多的边缘性患者，从未提起过她的暴食行为，在治疗5年之后，有一次才顺口提到“顺便告诉你，我现在已经不再反胃了”。在那之前，她从未意识到暴食行为是她心理问题的表现之一。

    根据来访者的既往经历和访谈行为可推测，神经症性来访者基本顺利地度过了埃里克森提及的最初两个发育阶段，即建立了基本的信任感和自主性。认同和独立性方面的发展也相对顺利。他们前来寻求帮助，并非因为安全感或自主性受到困扰，而多半是陷人冲突：欲达目的却每每受阻，而自己正是制造障碍的罪魁祸首。弗洛伊德认为此类治疗的目标应是：解除他们对爱和创造的抑制；部分神经症性来访者还需积极提升独处与休闲的能力。

    处于人格谱系中较为健康一端的来访者具备较为健全的观察自我，这种观察自我常常能与治疗师结成有效的工作联盟。通常从初始访谈起，双方就能感觉得到战线统一，可联手对抗来访者的神经症性问题。社会学家Edgar Z Friedenberg（959）将这种联盟比喻成两人共同修车：一位是专家，另一位是满怀兴趣的学徒。因此，无论治疗师的反移情为何，正性或负性，都不至于使对方望而却步；神经症性来访者不会置治疗师于死地而后快，也不会企盼治疗产生魔幻般的治愈奇迹。

精神病性人格结构

    人格谱系的另一端——精神病性患者的内心体验相对极端。这些身陷困境的来访者在访谈中，时而兴趣盎然，时而冷漠攻击。尤其在20世纪50年代抗精神病药物出现之前，很少有心理治疗师能凭借优良的直觉天赋和坚韧的情感毅力，对精神病性来访者进行有效治疗。精神分析对此类群体的有益帮助，即是对此类人格患者进行排序——人格谱系的另一端——他们很容易因为绝望无助或难以理喻而从治疗中脱落，这为理解此类精神病性患者的特点提供了思路（Arieti，1974；Buckley，1988；De Waelhens和VerEeclce，2000；Eigen，1986；Ogden，1989；Robbins，1993；Searles，1965；Silver，1989；Silver和Cantor，1990；Spotnitz，1985；Volkan，1995）。

    具有明显精神病状态的来访者很容易被识别：他们出现幻觉、妄想及牵连观念，思维逻辑混乱。然而，日常生活中具备精神病性状态的人，平时并不一定具有上述精神病性表现，只有身处某种刺激时，才会激发症状。因此治疗师必须准确判断来访者的正常状态是否属于“补偿性”精神异常状态，或者，来访者虽目前无自杀意念但会不会正受周期性死亡妄想的支配。这些对于防止激化症状是生死攸关的。通过治疗及督导长程难治性案例（包括“无法治疗”的案例），我坚信，治疗师的尽心竭力，是能够使案情起死回生的。敏锐地察觉精神异常的迹象，干预自杀和伤人事件，制止恶性事件爆发（这些治疗的功绩常常默默无闻，因为有人可以说：如果症状爆发可以预防，那么很可能爆发本身并不存在）。

    我和许多同道都认为，有些人可能永远够不上被诊断为精神疾病，但常处在共生一精神病状态，多少存在一些精神病性症状（或用Klen［如，1946］的话说，长期处于“偏执一分裂样”［paranoid-schizoid］状态）。他们的日常生活平静，工作效能颇高，但内心总透露出困惑和恐惧，思维混乱或偏执。我有位男性来访者曾深怀恐惧地告诉我，他再也不会去某个健身房锻炼了：“我的东西三次被人挪了位置，很明显这是针对我的。”另一位来访者总在悲伤的时候突然转换话题，当我向他指出这一点时，他答道：“啊，是的，我知道。”我追问他为什么这样做，以为他又会避而不谈说“我还没准备好谈论这些”，或是“谈论这些是对我的伤害”，抑或“我不想说，一说就会哭”。但出乎意料，他却用一种理所当然的语气说：“瞧，我伤到你了！”他虽能看见我脸上的同情与悲伤，却无法理解我对他的情感。

    若想深入精神病性来访者的主观世界，治疗师应首先关注其惯用的防御机制。在此只做简单列举：回避、否认、全能控制、原始性理想化或贬低化、原始性投射或内摄、分裂、重度解离、付诸行动及躯体化等；我将在第五章进行详细介绍。这些防御机制属于前语言和前理性期，它们可以在“莫名恐惧”（nameless dread，Bion，1967）袭来之时，对个体产生一定的保护。这种恐惧如此令人胆战心惊，使防御本身所导致的极度扭曲显得如小巫见大巫。正如Fromm-Reichmann（1950）所言，精神病人对自己幻想中的超自然破坏力，常抱有一种难以名状的恐惧。

    其次，本质上属于精神病性人格的群体在认同方面举步维艰，甚至不能完整地感觉自己的存在，更无法感受自己的存在满意与否。他们深深困惑于自己到底是谁，只能凭借身体感受、年龄、性别和性取向来定义自我。“我如何才能知道自己是谁？”甚至“我怎么才能知道自己确实存在？”精神病性患者常常真切地询问这类问题。他们既不能依赖自己认同的连续性，也无法相信别人具有自我的连续体验：他们一直活在“转向恶变”（malevolenttransformations，Sullivan，1953）所带来的恐惧之中，他们会对身边值得信任的人突然冷嘲热讽。当被要求进行自我介绍，或是描述生活中的重要人物时，这些人往往含糊其辞、张冠李戴，甚至明显的歪曲事实。

    我们通常可以从一些细枝末节上感受到精神病性人格的来访者与现实的格格不入。尽管我们多数人也会存留一些奇怪的观念（比如，祸不单行，福无双至），但精神病性人格者会把这类观念奉为神明，他们通常无法融入自身的文化背景，与日常“现实”若即若离。即便他们偶尔能成功地辨别出情境背后的部分含义，但通常也无法完整解读，而是牵强附会地把自己的意愿填入其中。

    举例来说，一位接受长程治疗的偏执性来访者，她的精神状态极不稳定，但对我的情绪却有神奇的感知力。她能够准确地读出我的感受，但随即将之与她的问题联在一起。比如，“你看上去有点生气，肯定是因为你觉得我是个不称职的妈妈。”或是，“你看上去有点厌倦，肯定是为上周我提前5分钟离开而生气。”直至治疗进行了数年，她有了足够的安全感，她才将对我表情的猜测和理解告诉我。又过了几年之后，她才得以转变，把“邪恶力量将要灭我，因为他们憎恶我的生活方式”转变为“我憎恨自己的生活方式。”

    精神病倾向的来访者很难察觉到自己的心理问题。他们缺乏“反省能力”（reflective functioning），Fonagy和Target（1996）认为：这一点是界定认知是否成熟的标志。这种缺陷可能与大脑缺乏编码能力有关，类似于精神分裂患者的缺乏抽象化思维（Kasanin，1944）。但长期接受治疗的来访者会因久病成医而积累了不少心理学术语，表现得仿佛像是出色的自我观察者（如，“我知道自己容易反应过度”甚或“我的精神分裂妨碍了我的判断力”）。遇到敏锐的治疗师，这类患者也许会坦言，自己只是为了缓解焦虑而鹦鹉学舌地对自己做出评价。我有一位多次人住精神病院的来访者，曾在精神检查（评估患者是否具备抽象思维能力）时被要求解释“一鸟在手，胜于二鸟在林”这个谚语，其实在那之前她早已熟知答案（当我对她不假思索的回答表示兴趣时，她自豪地向我透露了这一事实）。

    早期精神分析学派认为，精神病性患者对于现实困境缺乏反省会加剧他们面临困境时的压力，他们旷日持久地与生存恐惧作斗争，而再也无力应对现实。自我心理学强调，精神病患者缺乏能力去区分本我、自我和超我、也无法区分观察自我与体验自我。受到人际理论、客体关系理论和自体心理学理论（如，Atwood，Orange和Stolorow，2002）影响的精神病学理论也提出，精神病患者对内外部体验之间的划分迷惑不清，并且依恋关系发育不良使他们感到现实世界危机四伏。

    近期，一项功能性磁共振成像（MRI）研究显示，创伤对发育期大脑的影响与精神分裂症患者大脑成像的异常有许多相似之处。基于这一发现，John Read及其同事（Read，Perry，Moskowitz和Connolly，2001）认为精神分裂症的病因可能与创伤有关。因此精神病性来访者缺乏“观察自我”也可能是遗传、生化及环境因素的共同作用。治疗师应当理解的重点是，仔细观察精神病性来访者，就能发现他们强烈的死亡恐惧和缺乏内省的混沌状态是并行不悖的。

    精神病性患者最主要的原始冲突基本都与存在意识相关：生命与死亡，存在与湮没，安全与恐惧。他们的梦境充斥着触目惊心的死亡与毁灭的景象。“生存还是毁灭”（To be or not to be）成为永恒的主题。Laing（1965）形象地称之为“本体危机”（ontological insecurity）。20世纪50年代至60年代，精神分析思想指导下的对精神病患者家庭环境的研究表明，这类儿童自小受家庭情感交流方式的潜移默化，逐渐认为自己并非一个独立个体，而是某位家庭成员生命的延续（Bateson，Jackson，Haley和Weakland，1956；Lidz，1973；Mischler和Waxier，1968；Singer和Wynne，1965a，1965b）。之后，抗精神病药物的问世，因研究伦理的原因，影响了对精神病成因的直观研究，但人们深信：精神病患者缺乏自己作为独立个体存在于世的觉知，甚至完全不了解独立存在意味着什么。

    尽管精神病性来访者存在许多异于常人甚至出现令人望而生畏的举止，但仍可能会引起治疗师的正性反移情。这种反移情与神经症性来访者所引发的轻微反移情有所不同：治疗师会被激发出强烈的拯救欲望、父母般的保护欲望，以及对患者由衷的同情。“可爱的分裂症病人”（the lovableschizophrenic）一词在很长一段时间内颇为流行，用以表达精神卫生工作者对重性患者的热切关怀。（与之形成鲜明对比的是边缘性人群，我将在后文予以讨论。）精神病性患者极度渴望尊重与希望，因此对于那些给予诊治并

格外关怀他们的治疗师心存感激。这种感激常常感人肺腑。

    精神病性来访者对真诚十分看重。曾有位女性精神分裂患者在康复后告诉我，哪怕治疗师犯了最严重的错误，只要她认为这属于“诚实的错误”，也会选择谅解。精神病性来访者同样喜欢治疗师的教育作用，治疗师对他们的问题的普同化和讲解作用，可缓解他们对自己症状的紧张感。上述现象，连同来访者亲近、理想化的倾向一起，常会滋生治疗师的拯救欲和保护欲。来访者对治疗师的强烈依赖也会带来治疗师的责任感的不堪重负。实际上，治疗师的这种反移情酷似母亲对婴儿的情感：依恋会带来母性的满足，但过度索求会让人力不从心。曾有位督导师告诫道：对于接诊精神病性患者，不知深浅，切莫下水。

    许多治疗师不愿接诊精神分裂症及其他精神病患者的原因之一，正是基于担忧自己心理的“耗竭”（consuming）。此外，正如Karon（1992）所言，对精神病患者深陷其中的困境，人们往往避之不及、也难以承受。而这类患者有敏锐的直觉，能看透治疗师的弱点与畏惧。尽管他们能唤起治疗师的拯救欲和保护欲，但治疗师望而却步的原因，还与治疗师本身缺乏对精神异常者进行心理治疗的相关技能培训有关（Karon，2003；Silver，2003）；追求经济效益的行政条例也使人们过多地依赖有限的医疗资源和医疗保险管理，而轻视长程的心理治疗（Whitaker，2002）。这种行政条例还使治疗师们更愿意接诊神经症性来访者，而非精神病性患者。但是，我将在后一章强调，若能清醒地认识精神病性患者问题的心理本质，可使治疗更富有成效，获得更多效益回报。

边缘型人格结构

    边缘型人格最引人注目的特征之一是对原始防御的运用。正因为他们如此退行，过度依赖那些古老、笼统的防御机制（如否认，投射性认同和分裂），因此，很难与精神病患者区分开来。两者的重要鉴别指标是：当治疗师指出来访者原始性防御体验时，边缘型来访者至少会暂时承认其不合理性，而精神病性来访者则可能会更加焦躁不安。

    我们拿原始性贬低（primitive devaluation）来举例，每一个治疗师都曾经经历过被来访者贬低的沮丧感，这种潜意识策略常用于维护自尊，但常以放弃赢得自尊为代价。为了使来访者意识到这种防御的危害，可以试着说：“你抓住我的缺点不放，因为这样就不必承认需要我的帮助了，说不定你心里窃喜‘又搞定一个’，或者搞不定时你很不好受，所以你会尽量抓住机会。”边缘型来访者可能会对这样的解释嗤之以鼻，有时也会勉强承认或默然接受，但无论哪种情况，他们的焦虑都会有所降低。而精神病性来访者对这样的干预会更加焦虑。因为具有生存恐惧的个体，贬低治疗师或许是唯一幸免被湮没的手段，而治疗师攻击这种防御，会使他们因被解除武装而感到恐慌不已。

    边缘型来访者在认同整合方面与精神病性患者存在相似之处。边缘型人格来访者的自我体验充满了不协调性和间断性。当被要求介绍自己的性格时，他们会像精神病性患者那样不知所措；当被要求描述生活中的重要人物时，他们的描述都缺乏生动的立体感。典型的例子：“我妈妈？我觉得她就是一个普通的妈妈”。他们常常一概而论，轻描淡写，“一个酒鬼，仅此而已。”但与精神病患者不同，他们没有具体的、匪夷所思的怪诞内容，他们也不愿意与治疗师一起探究思维的复杂性。Fonagy（2000）提出，边缘型来访者属于不安全依恋类型，且缺乏“反省能力”，即无法识别自己和他人行为的含义。他们也很难达成“心智化”（mentalize），无法理解别人主观上的独立性。用哲学的话讲，他们缺少心理理论能力＊（a theory of mind）。

    当边缘型来访者感受到自己的断续性认同时，会局促不安并涌起敌意。一位来访者曾被门诊登记时的一份常规问卷弄得怒不可遏。问卷中有一题要求来访者填空，“我是一个_____的人。”她大怒道：“谁晓得这狗屁玩意儿怎么填！”（经过数年的治疗之后，她思忖道，“现在我可以完成那份问卷了，我当时怎么会那样生气？”）边缘型来访者一般在情感容忍和调节方面存在困难，在别人容易产生羞愧、嫉妒、悲哀或其他微妙情绪的境况下他们会迅速爆发愤怒

    边缘型来访者的自我认同在两个方面有别于精神病性患者。首先，前者所感受到的自我不协调性与认同间断性未达到精神分裂症那种生存恐惧的程度，他们或许会有认同混淆，但至少能够确认自己的存在。其次，遇到有关自我认同与他人认同时，边缘型来访者更容易产生激惹症状。他们较少担心自己的存在感，而在乎自我的认同是否协调，因此对治疗师询问认同问题十分敏感。

    即便存在上述差异，相同的是，边缘型与精神病性来访者都极度依赖原始性防御机制，也都缺失自我感受，而神经症性来访者则否。边缘型与精神病性人群二者间的本质区别在于现实检验能力。前者无论症状如何丰富，经过缜密的访谈，仍能感受到患者的现实感。以往我们常用“对病情的自知力（insight into illness）”这一精神病学判断方法，来鉴别来访者是否患有精神病，这似乎不妥，因为边缘型来访者可能会矢口否认自己的病理状态，但同时展现出对事物真相、常识的理解，从而与精神病患者区分开来。Kernberg曾（1975）建议，用“现实检验的适度性”（adequacy of reality testing）替代自知力来作为精神检查的手段。

    为便于对边缘型和精神病性来访者的诊断进行鉴别，Kernberg（1984）建议测试来访者的常识认知，具体方法是：指明来访者自我印象中的某种特征，并询问有否意识到别人如何看待这些特征（如，“我看到你的脸颊上纹了‘死亡’两字，你觉得别人会感到奇怪吗？”）。边缘型来访者会意识到纹字的不同寻常，理解他人对此的反应。而精神病人则会变得怒气冲冲不能理解他人的反应并为此十分沮丧。Kernberg及其同道（如，Kernberg，Yeomans，Clarkin和Levy，2008）对这种差异化反应的临床观察和实验研究，也许可支持这样的精神分析假设：边缘型人群的核心问题是分离一个体化，而精神病性人群则在潜意识层面存在将自我与他人区分开的缺陷。

    边缘型人群反观自身病理状态的能力一哪怕是显而易见的异乎寻常一是相当有限的。他们前来就医时，常常诉说惊恐、抑郁或“压力”，或是拗不过亲友劝说而来，但他们很少主动希望转变人格以适应环境。近年来，他们开始熟知“边缘型人格障碍”的名称，也能接受自己符合DM的诊断标准，但依然对自己的异常毫无察觉，也不希望改变。要不是被某种情境所激发，他们很难有足够的动机去了解认同整合、成熟防御、延迟满足、容忍矛盾和困惑等，也无法调整自己的情感。他们只希望自己能不再处处树敌，或不至于使自己四面楚歌。

    他们在常态下的现实检验能力尚可，言谈举止善于博取同情，因此恍若“正常”。有时要待治疗到一定程度，治疗师才恍然大悟，意识到来访者的边缘型人格特征。例如：来访者会把治疗师的帮助理解为对自己的攻击，也即是：来访者缺乏自我反省的能力。（从专业角度讲，治疗师努力激发来访者的观察自我，这种观察自我并不一定被来访者意识到，特别是当来访者的情绪处于焦躁不安的状况时。）来访者只能部分意识到自己某些方面的不尽如人意，治疗师为创建治疗联盟做出的努力常常付诸东流。而这样的努力在神经症性来访者身上常常能开花结果。

    治疗师终将明白，只有适当处理治疗初期来访者的情感风暴，才能使他们体验到与早年体验截然不同的感受。缓解他们拒绝帮助的习性。只有在治疗过程中来访者的人格产生某些转变，才能真正理解治疗师的帮助意图。这样的结果来之不易，常常需要经年累月的工作积累。但令人欣慰的是，他们的适应不良的边缘行为会逐步消失。Clarkin和Levy（2003）的调查显示，经过一年的移情焦点治疗（transference-focused therapy），来访者的症状得到显著改善。当然，对咨访双方而言，这仍是一个漫长而艰辛的过程。

    Masterson（1972）曾生动地描述了边缘型来访者的两难窘境，得到业内人士的一致认同：当试图亲近某人时，他们会望而却步，因为害怕被湮没被掌控。但若孤身独处，又难免饱尝辛酸，担心被抛弃。这种情感冲突导致他们在人际关系（包括治疗关系）中进退维谷，远近亲疏皆苦楚。这种状况无论是对于边缘型来访者还是其亲友或治疗师，都为之感到爱莫能助。治疗性干预也很难立竿见影。边缘型来访者也是精神科急诊部的常客，他们常常危言耸听，胁称自杀，但随即展现出“寻求帮助一拒绝帮助的行为”（helpseeking-help rejecting behavior）.

    Masterson认为边缘型来访者固着于分离一个体化阶段中的“依附期（rapprochement subphase，Mahler，1972b），在这一亚阶段中，儿童已经获得部分自主性，但仍需确信拥有养护者强有力的保护。这种情形多见于2岁左右的儿童，他们时而断然拒绝母亲（“我自己来！”），时而与母亲如胶似漆。Masterson（1976）推断边缘型个体的母亲可能在亲子分离的初始阶段挫败孩子的独立愿望；或是对获得自主性、想要退回母亲怀抱的儿童置若罔闻。这种对边缘型群体在分离一个体化阶段两难境的解释，无论准确与否，都将有助于治疗师更好地理解来访者表现出的善变、索求和迷惘的特质。

    边缘型来访者的移情常常汹涌澎湃、不加掩饰，令治疗师束手无措，治疗师也被他们解读为非好即坏。如果治疗师仅凭朴素的良好愿望，像对待神经症性来访者那样解释这种移情（如，“或许现在你对我的感受恰似你曾对父亲的感受”），会发现这种解释是如此苍白无力，根本无法唤起边缘型来访者心灵的回应和内省；实际上他们最多承认治疗师和自己的早年客体行为相仿。但更经常的是，把治疗师奉若神明，又德行兼备，旋即急转直下，斥责治疗师卑鄙无耻，又软弱无能。

    自然，治疗师的反移情也同样强烈而沮丧。即便是正性反移情（如，幻想着正在拯救堕落的来访者），治疗师也会觉得力不从心或几近枯竭。在医院内工作的分析师们（Gabbard，1986；Kernberg，1981）指出，面对边缘型患者，医护人员有时难免过度倾心（认为他们一无所有、脆弱，需要额外的保护），有时又因痛恨而施加惩罚（觉得他们索求无度，玩弄伎俩，需要节制）。他们对边缘型患者的治疗，常会自动分成两个阵营，或会因为患者的某一短暂行为而左右为难（gunderson.1984；Main，1957）。治疗师常感觉自己像个手足无措的妈妈，面对一个2岁的孩子——既拒绝帮助，又因缺乏帮助而一败涂地。

小结

    本章扼要、渐进地描述了人格结构的不同理论观点。从Kraepelin对精神异常的区分，到早期精神分析学派关于神经症性症状和神经症性人格的差别，再到神经症性、边缘性和精神病性人格结构的分类，最后根据依恋模式和创伤影响来形容来访者的特征，治疗师们一直致力于寻求来访者对治疗产生差异反应的人格因素。我坚持认为，对个体核心的固有观念（安全感、自主性或认同感）、焦虑体验的特点（毁灭焦虑、分离焦虑或针对惩罚、伤害及失控的具体焦虑）、发育阶段的基本冲突（共生时期、分离一个体化时期或俄狄浦斯期）、客体关系（单方、双方或多方）及自体感受（自我崩溃、四处树敌或自责）进行综合评定，才能构成较有价值的精神分析诊断。