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双相障碍BD:中国精神障碍诊疗规范

发布于:2022-06-06 作者:起源心理 阅读:601

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来源:中国精神障碍诊疗规范(2020版)

整理:抚顺市望花区起源心理咨询室 李海涛


第四章 双相障碍 

一、概述 

双相障碍(bipolar disorder,BD)也称双相情感障碍,指临床 上既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍。典型表现 为心境高涨、精力旺盛和活动增加(躁狂或轻躁狂)与心境低落、兴 趣减少、精力降低和活动减少(抑郁)反复或交替发作,可伴有幻觉、 妄想或紧张症等精神病性症状及强迫、焦虑症状,也可与代谢综合征、 甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征以及物质使用障碍、焦虑障碍、强 迫障碍和人格障碍等共病。双相障碍具有高患病率、高复发率、高致 残率、高自杀率、高共病率、低龄化和慢性化等特点,首次发作常在 20 岁之前,终生患病率为 1.5%~6.4%。

 双相障碍的诊断主要依据临床现象学,确诊需要正确识别“情感 不稳定”等核心症状,及其病程具有“发作性、波动性”等特征。双 相障碍临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊,近 70%的双相 障碍患者曾被误诊为其他精神障碍,如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分 裂症、人格障碍、物质使用障碍和注意缺陷多动障碍等。

 治疗前需要筛查甲状腺功能、血糖、血脂等代谢指标,以及氧化 应激损失指标、女性卵巢 B 超等。 

心境稳定剂是治疗双相障碍的基础药物,通常指锂盐与丙戊酸盐 等抗惊厥药。广义心境稳定剂也包括具有心境稳定作用的第二代抗精 神病药。临床上,从发病到接受心境稳定剂系统治疗期间,超过 60% 的患者有 2 次以上的治疗方案变更,尤其多见抗抑郁药的不当使用, 这将会导致治疗无效、混合发作或者循环加快。

 双相障碍经过合理治疗可以有效得到缓解,缓解期患者的社会功能基本恢复。但是,双相障碍患者复发率高,约 40%的患者在 1 年内 复发,约 73%的患者在 5 年内复发。双相障碍患者终生心境发作平均 约 9 次,每 2 年左右发作 1 次。维持期治疗采取心境稳定剂联合心理 治疗,并加强社会支持,对预防复发有重要作用。

二、病理、病因及发病机制 

双相障碍的病因及发病机制未明,其发病与遗传因素、环境因素 密切相关。双相障碍有明显的家族聚集性,遗传度高达 80%。脑影像 学研究发现,患者额叶、基底节、扣带回、杏仁核、海马等脑区相关 神经环路功能异常;多种神经递质,包括 5-羟色胺、去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸、γ-氨基丁酸、神经肽等功能异常与心 境发作有关;细胞膜离子通路(如双相障碍患者钙离子通路存在功能 改变);双相障碍患者也常出现下丘脑-垂体-甲状腺素/性腺轴等神 经内分泌异常改变。炎症细胞因子,如白细胞介素、干扰素、肿瘤坏 死因子家族、集落刺激因子、趋化因子、生长因子、脑源性神经营养 因子等也参与了双相障碍的病理过程。此外,心理社会因素如生活事 件可促使双相障碍发生。 

三、临床特征与评估 

(一)临床特征 

双相障碍的临床评估需结合纵向变化与横断面表现,以明确患者 “过去”的表现和“现在”的状态,为诊断和治疗提供依据。 

“过去”指患者的病史,全面收集纵向病程中抑郁发作、轻躁狂 /躁狂发作史等相关资料。以下 6 个方面需重点关注:①发病年龄: 首次发作常在 20 岁之前;②情感症状:抑郁或躁狂、轻躁狂症状群; ③治疗反应:使用心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药等的治疗效应; ④共病史:排除躯体疾病或药物所致的可能性;⑤个人史:评估生活状况和个性特征(环性气质、精力旺盛气质);⑥家族史:心境障碍 家族史,尤其是近亲属罹患双相障碍、阈下抑郁或轻躁狂发作病史。 “现在”指评估患者的当前状态,包括:①感知觉;②思维:思 维奔逸或迟钝、妄想,以及强迫观念等;③情感症状;④认知功能: 决策能力下降等;⑤意志力和自知力:包括冲动、非理性行为等。此 外,应评估患者的非典型特征和自杀风险,非典型特征包括突显的焦 虑和激越症状、疲乏无力、伴精神病性症状、抑郁躁狂混合状态等。

(二)评估 

判断患者是否罹患双相障碍需综合评估,包括:①多层面病史收 集:病史采集来源于患者本人叙述及知情人观察的内容,横断面症状 和纵向病程等方面;②体格检查及实验室检查:双相障碍的诊断目前 尚无特异性生物标记物,检查结果宜结合病史排除躯体疾病或使用精 神活性物质所致的情感障碍;③精神检查:包括通过晤谈了解患者的 认知、情感、意志行为等精神活动,以及在自然状态下观察患者的外 表、行为、言语等表现,以了解其内在精神活动,两者缺一不可;④ 症状评定:评估躁狂常用杨氏躁狂量表(YMRS)和 Bech-Rafaelsen 躁狂量表(BRMS)。评估轻躁狂常用 32 项轻躁狂症状清单(HCL-32) 和心境障碍问卷(MDQ)。评估抑郁常用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、 蒙哥马利-艾森伯格抑郁量表(MADRS)、抑郁自评量表(SDS),也 可以用双极性指数量表(BPx)及临床实用 DSM-5(精神疾病诊断与统 计手册第 5 版)抑郁伴混合特征量表(CUDOS-M)评估其特征。

四、诊断与鉴别诊断 

(一)诊断要点 

双相障碍包括 4 种情感发作类型:躁狂、轻躁狂、混合、抑郁发作。4 种情感发作的诊断要点如下:

1.躁狂发作:至少 1 周内几乎每天的大部分时间存在以下所列的 两组症状:以高涨、易激惹、自大为特征的极端心境状态,不同心境 状态之间快速改变;活动增多或主观体验到精力旺盛。同时,有数条 与患者一贯行为方式或主观体验不同的其他临床症状:更健谈或言语 急迫;意念飘忽、联想加快或思维奔逸;过度自信或夸大,在伴有精 神病性症状的躁狂患者中,可表现为夸大妄想;睡眠需要减少;注意 力分散;冲动或鲁莽行为;性欲增强,社交活动或目的指向性活动增 多等。

2.轻躁狂发作:症状与躁狂发作一致,与躁狂发作的鉴别点包括: ①不伴精神病性症状;②不伴社会功能严重损害;③不需要住院治疗, 轻躁狂的病程标准在 ICD-11 中为“数日”,DSM-5 则明确为 4 天。 

3.混合发作:至少 1 周内每天的大多数时间里,躁狂症状与抑郁 症状均存在且均突出,或躁狂症状与抑郁症状两者快速转换。

4.抑郁发作:双相障碍抑郁发作的 ICD-11 诊断要点同抑郁障碍的抑郁发作(详见第五章)。 

ICD-11 将双相障碍主要分为双相障碍Ⅰ型(bipolar disorder typeⅠ,BD-Ⅰ)、双相障碍Ⅱ型(bipolar disorder typeⅡ,BD- Ⅱ)和环性心境障碍。双相障碍Ⅰ型的诊断要点为至少符合 1 次躁狂 发作或混合发作标准之要件。双相障碍Ⅱ型的诊断要点包括:①病程 中至少出现 1 次轻躁狂发作和 1 次抑郁发作;②不符合躁狂或混合发 作的诊断标准。环性心境障碍的诊断要点包括:长期(≥2 年)心境 不稳定,表现为大量轻躁狂期和抑郁期;轻躁狂期的严重程度或病程 可能满足或不满足诊断要求,抑郁期的严重程度和病程不满足诊断要 求;从未出现稳定的缓解期(持续时间≥2 个月);无躁狂发作或混合发作史。

(二)鉴别诊断 

双相障碍由于临床表现多变且有多组临床症状,需要鉴别的疾病较多。

1.抑郁障碍(单相抑郁障碍) 

抑郁障碍指只有抑郁发作、而无确切躁狂或轻躁狂发作史的心境 障碍。大部分双相障碍患者首次心境发作通常是抑郁,在未发现躁狂 或轻躁狂发作史时,将抑郁发作患者诊断为抑郁障碍符合诊断原则, 虽然部分患者在之后改诊为双相障碍。目前诊断标准未区分抑郁障碍 与双相障碍的抑郁发作,但二者的临床特征存在差异:双相障碍患者 抑郁往往发作频繁、急性起病或快速缓解、首发年龄小(通常小于 20 岁),具有情感波动性、伴精神病性症状、非典型症状、激越、 自伤、共病、双相障碍家族史等。评估轻躁狂症状自评量表(HCL-32)、 心境障碍问卷(MDQ)可以辅助区分两者。

 2.器质性精神障碍 

某些躯体或脑部疾病(如甲状腺功能异常、脑外伤或肿瘤、癫痫 等)及药物(如皮质醇、抗结核药及抗肿瘤药等)可导致患者出现情 感症状。器质性精神障碍患者的情绪不稳定等心境发作与原发病密切 相关,详细的病史,体格、实验室及影像学检查有助于鉴别。 

3.精神活性物质所致精神障碍

精神活性物质可诱发抑郁、轻躁狂甚至躁狂症状,该病与双相障 碍关系复杂,二者有很高的共病率。鉴别主要依据病史、精神活性物 质定性及体格检查(可有阳性体征)。使用精神活性物质的患者出现 心境发作需待戒除精神活性物质后再次评估其心境,若仍存在症状则 可诊断双相障碍;相反,则考虑为精神活性物质所致。

 4.精神分裂症

双相障碍可伴有精神病性症状,常存在于心境发作期间,若心境 发作缓解后精神病性症状随之消失,则诊断为双相障碍伴精神病性症 状;相反,应考虑为精神分裂症或分裂情感性精神病。此外,精神分 裂症患者也可出现情感症状、甚或心境发作,但若心境发作不满足抑 郁发作、躁狂发作或混合发作的诊断要求,则仍诊断为精神分裂症。 

5.人格障碍 

情感不稳定性人格障碍容易与双相障碍相混淆,两者常共病。人 格障碍常起病于儿童期或青春期早期,持续进展,而双相障碍多起病 于青春期后期或成年初期,临床表现呈间歇性,心境稳定剂治疗有效, 缓解期可基本恢复正常。若考虑人格障碍,采集病史时应仔细评估其 成长及人际关系史等以资鉴别。

五、治疗原则与常用药物 

(一)双相障碍Ⅰ型的急性期治疗 

急性期治疗须遵循充分评估与量化监测、综合治疗、积极处理共 病及患者共同参与原则。 

充分评估与量化监测包括:定期应用实验室检查及评定量表量化 监测治疗反应与耐受性、安全性、社会功能、生活质量及药物经济负担。

综合治疗指在药物足量、足疗程治疗基础上,综合运用物理治疗、 心理治疗和危机干预等措施,以提高疗效和改善依从性、减少自杀和 攻击行为发生。 

共病会造成患者的治疗有效率和治愈率更低,功能损害更重,故 应积极处理共病。例如,双相障碍患者罹患焦虑障碍的风险高达 45%, 会显著影响其康复、增加消极与复发风险。因此,除心境症状外,双 相障碍伴有的焦虑症状同样应给予充分评估。同时,需要让患者共同参与,尽快缓解症状。 

急性期的治疗目标是控制症状和缩短病程,一般治疗时间为 6~ 8 周,然后需要巩固治疗以防止症状复燃、促使社会功能的恢复,巩 固治疗时间至少抑郁发作 4~6 个月、躁狂或混合性发作 2~3 个月。

(二)双相障碍Ⅰ型的巩固维持期治疗 

双相障碍Ⅰ型患者需维持治疗以减少残留症状,预防复燃复发。由患者及家属(或监护人)与医务人员建立治疗联盟,良好的医患联 盟可提高患者的依从性。维持治疗药物选择应考虑患者既往的发作情 况及用药史。维持期一般延续急性期有效的治疗方案。随着治疗的继 续,在患者心境稳定的情况下,可以逐渐减少药物的剂量或减少药物 种类,改变急性期常用的药物联合治疗方案。若患者对药物耐受性好, 不宜过快减量以防止引起患者复燃或复发。可以通过监测血药浓度来 辅助确定维持治疗剂量,同时充分考虑患者的耐受性。维持治疗期间, 应定期观察患者甲状腺功能、肝肾功能、血脂、血糖、泌乳素及体重 等指标变化,积极处理药物不良反应,提高患者依从性。

(三)双相障碍Ⅱ型的急性期治疗 

双相障碍Ⅱ型急性期的治疗目标是尽快控制症状、缩短疾病发作 持续时间。需要保证充分治疗,争取病情完全或基本缓解,达到临床 治愈,避免症状恶化/波动以及预防自杀。治疗期一般为 6~8 周。在 选择药物治疗方案前,应充分评估患者的精神和躯体情况,建立良好 的医患同盟,选择疗效确切而潜在风险较小的药物进行初始或优化治 疗。药物剂量调整宜遵循个体化原则。与双相障碍Ⅰ型相比,针对双 相障碍Ⅱ型的治疗方案及策略的循证证据相对不足。

(四)双相障碍Ⅱ型的巩固维持期治疗 

双相障碍Ⅱ型巩固维持期的治疗建议参考双相障碍Ⅰ型,遵循全 面评估与量化监测、综合治疗、积极处理共病及患者共同参与的原则。 巩固维持治疗的目的在于处理发作间歇期亚临床症状、防止新的轻躁 狂或抑郁发作、维持心境稳定、提高生活质量。巩固维持治疗以药物 治疗为主,若辅以心理治疗可提高药物治疗依从性。通过定期评估个 体治疗过程中的利弊风险,平衡疗效和安全性。如选用具有影响代谢 的药物,应给予防治措施,包括饮食控制和体育锻炼。

(五)特殊类型 略

(六)特殊人群 略

六、疾病管理 

双相障碍需要全病程管理,目前双相障碍是我国精神卫生防治网 络系统需要报病和管理的六类严重精神障碍之一,同时要注意患者相 关法律权益的保护。 

急性期主要控制躁狂发作的激越冲动风险及抑郁发作的自杀自 伤风险,间歇期患者情绪较一般人群不稳定、可能有亚临床发作,也或出现自杀、冲动、甚至违法等风险行为。由于疾病原因及长期服药 等因素(尤其是第二代抗精神病药),双相障碍患者合并代谢综合征 等躯体疾病的发病率较普通人群高,需要指导患者进行饮食控制及体育锻炼。部分双相障碍患者社会功能改善不佳,需要加强康复训练。 多数双相障碍患者间歇期社会功能恢复较佳,应鼓励从事力所能及的 工作。

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