来源：中国精神障碍诊疗规范（2020版）

整理：抚顺市望花区起源心理咨询室 李海涛

第四章 双相障碍 

一、概述 

双相障碍（bipolar disorder，BD）也称双相情感障碍，指临床 上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。典型表现 为心境高涨、精力旺盛和活动增加（躁狂或轻躁狂）与心境低落、兴 趣减少、精力降低和活动减少（抑郁）反复或交替发作，可伴有幻觉、 妄想或紧张症等精神病性症状及强迫、焦虑症状，也可与代谢综合征、 甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征以及物质使用障碍、焦虑障碍、强 迫障碍和人格障碍等共病。双相障碍具有高患病率、高复发率、高致 残率、高自杀率、高共病率、低龄化和慢性化等特点，首次发作常在 20 岁之前，终生患病率为 1.5%～6.4%。

 双相障碍的诊断主要依据临床现象学，确诊需要正确识别“情感 不稳定”等核心症状，及其病程具有“发作性、波动性”等特征。双 相障碍临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊，近 70%的双相 障碍患者曾被误诊为其他精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分 裂症、人格障碍、物质使用障碍和注意缺陷多动障碍等。

 治疗前需要筛查甲状腺功能、血糖、血脂等代谢指标，以及氧化 应激损失指标、女性卵巢 B 超等。 

心境稳定剂是治疗双相障碍的基础药物，通常指锂盐与丙戊酸盐 等抗惊厥药。广义心境稳定剂也包括具有心境稳定作用的第二代抗精 神病药。临床上，从发病到接受心境稳定剂系统治疗期间，超过 60% 的患者有 2 次以上的治疗方案变更，尤其多见抗抑郁药的不当使用， 这将会导致治疗无效、混合发作或者循环加快。

 双相障碍经过合理治疗可以有效得到缓解，缓解期患者的社会功能基本恢复。但是，双相障碍患者复发率高，约 40%的患者在 1 年内 复发，约 73%的患者在 5 年内复发。双相障碍患者终生心境发作平均 约 9 次，每 2 年左右发作 1 次。维持期治疗采取心境稳定剂联合心理 治疗，并加强社会支持，对预防复发有重要作用。

二、病理、病因及发病机制 

双相障碍的病因及发病机制未明，其发病与遗传因素、环境因素 密切相关。双相障碍有明显的家族聚集性，遗传度高达 80%。脑影像 学研究发现，患者额叶、基底节、扣带回、杏仁核、海马等脑区相关 神经环路功能异常；多种神经递质，包括 5-羟色胺、去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸、γ-氨基丁酸、神经肽等功能异常与心 境发作有关；细胞膜离子通路（如双相障碍患者钙离子通路存在功能 改变）；双相障碍患者也常出现下丘脑-垂体-甲状腺素/性腺轴等神 经内分泌异常改变。炎症细胞因子，如白细胞介素、干扰素、肿瘤坏 死因子家族、集落刺激因子、趋化因子、生长因子、脑源性神经营养 因子等也参与了双相障碍的病理过程。此外，心理社会因素如生活事 件可促使双相障碍发生。 

三、临床特征与评估 

（一）临床特征 

双相障碍的临床评估需结合纵向变化与横断面表现，以明确患者 “过去”的表现和“现在”的状态，为诊断和治疗提供依据。 

“过去”指患者的病史，全面收集纵向病程中抑郁发作、轻躁狂 /躁狂发作史等相关资料。以下 6 个方面需重点关注：①发病年龄： 首次发作常在 20 岁之前；②情感症状：抑郁或躁狂、轻躁狂症状群； ③治疗反应：使用心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药等的治疗效应； ④共病史：排除躯体疾病或药物所致的可能性；⑤个人史：评估生活状况和个性特征（环性气质、精力旺盛气质）；⑥家族史：心境障碍 家族史，尤其是近亲属罹患双相障碍、阈下抑郁或轻躁狂发作病史。 “现在”指评估患者的当前状态，包括：①感知觉；②思维：思 维奔逸或迟钝、妄想，以及强迫观念等；③情感症状；④认知功能： 决策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括冲动、非理性行为等。此 外，应评估患者的非典型特征和自杀风险，非典型特征包括突显的焦 虑和激越症状、疲乏无力、伴精神病性症状、抑郁躁狂混合状态等。

（二）评估 

判断患者是否罹患双相障碍需综合评估，包括：①多层面病史收 集：病史采集来源于患者本人叙述及知情人观察的内容，横断面症状 和纵向病程等方面；②体格检查及实验室检查：双相障碍的诊断目前 尚无特异性生物标记物，检查结果宜结合病史排除躯体疾病或使用精 神活性物质所致的情感障碍；③精神检查：包括通过晤谈了解患者的 认知、情感、意志行为等精神活动，以及在自然状态下观察患者的外 表、行为、言语等表现，以了解其内在精神活动，两者缺一不可；④ 症状评定：评估躁狂常用杨氏躁狂量表（YMRS）和 Bech-Rafaelsen 躁狂量表（BRMS）。评估轻躁狂常用 32 项轻躁狂症状清单（HCL-32） 和心境障碍问卷（MDQ)。评估抑郁常用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、 蒙哥马利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自评量表（SDS），也 可以用双极性指数量表(BPx)及临床实用 DSM-5（精神疾病诊断与统 计手册第 5 版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）评估其特征。

四、诊断与鉴别诊断 

（一）诊断要点 

双相障碍包括 4 种情感发作类型：躁狂、轻躁狂、混合、抑郁发作。4 种情感发作的诊断要点如下：

1.躁狂发作：至少 1 周内几乎每天的大部分时间存在以下所列的 两组症状：以高涨、易激惹、自大为特征的极端心境状态，不同心境 状态之间快速改变；活动增多或主观体验到精力旺盛。同时，有数条 与患者一贯行为方式或主观体验不同的其他临床症状：更健谈或言语 急迫；意念飘忽、联想加快或思维奔逸；过度自信或夸大，在伴有精 神病性症状的躁狂患者中，可表现为夸大妄想；睡眠需要减少；注意 力分散；冲动或鲁莽行为；性欲增强，社交活动或目的指向性活动增 多等。

2.轻躁狂发作：症状与躁狂发作一致，与躁狂发作的鉴别点包括： ①不伴精神病性症状；②不伴社会功能严重损害；③不需要住院治疗， 轻躁狂的病程标准在 ICD-11 中为“数日”，DSM-5 则明确为 4 天。 

3.混合发作：至少 1 周内每天的大多数时间里，躁狂症状与抑郁 症状均存在且均突出，或躁狂症状与抑郁症状两者快速转换。

4.抑郁发作：双相障碍抑郁发作的 ICD-11 诊断要点同抑郁障碍的抑郁发作（详见第五章）。 

ICD-11 将双相障碍主要分为双相障碍Ⅰ型（bipolar disorder typeⅠ，BD-Ⅰ）、双相障碍Ⅱ型（bipolar disorder typeⅡ，BD- Ⅱ）和环性心境障碍。双相障碍Ⅰ型的诊断要点为至少符合 1 次躁狂 发作或混合发作标准之要件。双相障碍Ⅱ型的诊断要点包括：①病程 中至少出现 1 次轻躁狂发作和 1 次抑郁发作；②不符合躁狂或混合发 作的诊断标准。环性心境障碍的诊断要点包括：长期（≥2 年）心境 不稳定，表现为大量轻躁狂期和抑郁期；轻躁狂期的严重程度或病程 可能满足或不满足诊断要求，抑郁期的严重程度和病程不满足诊断要 求；从未出现稳定的缓解期（持续时间≥2 个月）；无躁狂发作或混合发作史。

（二）鉴别诊断 

双相障碍由于临床表现多变且有多组临床症状，需要鉴别的疾病较多。

1.抑郁障碍（单相抑郁障碍） 

抑郁障碍指只有抑郁发作、而无确切躁狂或轻躁狂发作史的心境 障碍。大部分双相障碍患者首次心境发作通常是抑郁，在未发现躁狂 或轻躁狂发作史时，将抑郁发作患者诊断为抑郁障碍符合诊断原则， 虽然部分患者在之后改诊为双相障碍。目前诊断标准未区分抑郁障碍 与双相障碍的抑郁发作，但二者的临床特征存在差异：双相障碍患者 抑郁往往发作频繁、急性起病或快速缓解、首发年龄小（通常小于 20 岁），具有情感波动性、伴精神病性症状、非典型症状、激越、 自伤、共病、双相障碍家族史等。评估轻躁狂症状自评量表（HCL-32）、 心境障碍问卷（MDQ）可以辅助区分两者。

 2.器质性精神障碍 

某些躯体或脑部疾病（如甲状腺功能异常、脑外伤或肿瘤、癫痫 等）及药物（如皮质醇、抗结核药及抗肿瘤药等）可导致患者出现情 感症状。器质性精神障碍患者的情绪不稳定等心境发作与原发病密切 相关，详细的病史，体格、实验室及影像学检查有助于鉴别。 

3.精神活性物质所致精神障碍

精神活性物质可诱发抑郁、轻躁狂甚至躁狂症状，该病与双相障 碍关系复杂，二者有很高的共病率。鉴别主要依据病史、精神活性物 质定性及体格检查（可有阳性体征）。使用精神活性物质的患者出现 心境发作需待戒除精神活性物质后再次评估其心境，若仍存在症状则 可诊断双相障碍；相反，则考虑为精神活性物质所致。

 4.精神分裂症

双相障碍可伴有精神病性症状，常存在于心境发作期间，若心境 发作缓解后精神病性症状随之消失，则诊断为双相障碍伴精神病性症 状；相反，应考虑为精神分裂症或分裂情感性精神病。此外，精神分 裂症患者也可出现情感症状、甚或心境发作，但若心境发作不满足抑 郁发作、躁狂发作或混合发作的诊断要求，则仍诊断为精神分裂症。 

5.人格障碍 

情感不稳定性人格障碍容易与双相障碍相混淆，两者常共病。人 格障碍常起病于儿童期或青春期早期，持续进展，而双相障碍多起病 于青春期后期或成年初期，临床表现呈间歇性，心境稳定剂治疗有效， 缓解期可基本恢复正常。若考虑人格障碍，采集病史时应仔细评估其 成长及人际关系史等以资鉴别。

五、治疗原则与常用药物 

（一）双相障碍Ⅰ型的急性期治疗 

急性期治疗须遵循充分评估与量化监测、综合治疗、积极处理共 病及患者共同参与原则。 

充分评估与量化监测包括：定期应用实验室检查及评定量表量化 监测治疗反应与耐受性、安全性、社会功能、生活质量及药物经济负担。

综合治疗指在药物足量、足疗程治疗基础上，综合运用物理治疗、 心理治疗和危机干预等措施，以提高疗效和改善依从性、减少自杀和 攻击行为发生。 

共病会造成患者的治疗有效率和治愈率更低，功能损害更重，故 应积极处理共病。例如，双相障碍患者罹患焦虑障碍的风险高达 45%， 会显著影响其康复、增加消极与复发风险。因此，除心境症状外，双 相障碍伴有的焦虑症状同样应给予充分评估。同时，需要让患者共同参与，尽快缓解症状。 

急性期的治疗目标是控制症状和缩短病程，一般治疗时间为 6～ 8 周，然后需要巩固治疗以防止症状复燃、促使社会功能的恢复，巩 固治疗时间至少抑郁发作 4～6 个月、躁狂或混合性发作 2～3 个月。

（二）双相障碍Ⅰ型的巩固维持期治疗 

双相障碍Ⅰ型患者需维持治疗以减少残留症状，预防复燃复发。由患者及家属（或监护人）与医务人员建立治疗联盟，良好的医患联 盟可提高患者的依从性。维持治疗药物选择应考虑患者既往的发作情 况及用药史。维持期一般延续急性期有效的治疗方案。随着治疗的继 续，在患者心境稳定的情况下，可以逐渐减少药物的剂量或减少药物 种类，改变急性期常用的药物联合治疗方案。若患者对药物耐受性好， 不宜过快减量以防止引起患者复燃或复发。可以通过监测血药浓度来 辅助确定维持治疗剂量，同时充分考虑患者的耐受性。维持治疗期间， 应定期观察患者甲状腺功能、肝肾功能、血脂、血糖、泌乳素及体重 等指标变化，积极处理药物不良反应，提高患者依从性。

（三）双相障碍Ⅱ型的急性期治疗 

双相障碍Ⅱ型急性期的治疗目标是尽快控制症状、缩短疾病发作 持续时间。需要保证充分治疗，争取病情完全或基本缓解，达到临床 治愈，避免症状恶化/波动以及预防自杀。治疗期一般为 6～8 周。在 选择药物治疗方案前，应充分评估患者的精神和躯体情况，建立良好 的医患同盟，选择疗效确切而潜在风险较小的药物进行初始或优化治 疗。药物剂量调整宜遵循个体化原则。与双相障碍Ⅰ型相比，针对双 相障碍Ⅱ型的治疗方案及策略的循证证据相对不足。

（四）双相障碍Ⅱ型的巩固维持期治疗 

双相障碍Ⅱ型巩固维持期的治疗建议参考双相障碍Ⅰ型，遵循全 面评估与量化监测、综合治疗、积极处理共病及患者共同参与的原则。 巩固维持治疗的目的在于处理发作间歇期亚临床症状、防止新的轻躁 狂或抑郁发作、维持心境稳定、提高生活质量。巩固维持治疗以药物 治疗为主，若辅以心理治疗可提高药物治疗依从性。通过定期评估个 体治疗过程中的利弊风险，平衡疗效和安全性。如选用具有影响代谢 的药物，应给予防治措施，包括饮食控制和体育锻炼。

（五）特殊类型 略

（六）特殊人群 略

六、疾病管理 

双相障碍需要全病程管理，目前双相障碍是我国精神卫生防治网 络系统需要报病和管理的六类严重精神障碍之一，同时要注意患者相 关法律权益的保护。 

急性期主要控制躁狂发作的激越冲动风险及抑郁发作的自杀自 伤风险，间歇期患者情绪较一般人群不稳定、可能有亚临床发作，也或出现自杀、冲动、甚至违法等风险行为。由于疾病原因及长期服药 等因素（尤其是第二代抗精神病药），双相障碍患者合并代谢综合征 等躯体疾病的发病率较普通人群高，需要指导患者进行饮食控制及体育锻炼。部分双相障碍患者社会功能改善不佳，需要加强康复训练。 多数双相障碍患者间歇期社会功能恢复较佳，应鼓励从事力所能及的 工作。