心理咨询协议（合同）模板：南希麦克威廉斯版

来源：精神分析案例解析Ⅰ ：南希·麦克威廉斯

整理：李海涛

附录：合同样本

欢迎光临。以下是关于心理治疗的一些基本问题。请阅读后在最下签上您的姓名，以表明您已经仔细审核过这些条款。

治疗的长短及频率：心理治疗包括定期访谈，通常每次是45分钟。至于间隔时间及频率，则视您的心理问题性质及个人需要而定。

保密性：对于您向我提供的信息，我绝对严格保密，没有您的书面同意，我绝对不会泄露出去。然而，根据法律规定，当您自己或他人的生命受到威胁，或孩子危在旦夕（如性虐待、体罚或忽视）时，我无法保证绝对保密。如果我需要与同事讨论对您实施的治疗，我会尽力隐满有关您身份的信息，包括使用化名。

收费政策：我对每次个体治疗的访谈收费是_____元。如果您要取消约定，请至少提前24小时通知我否则，我仍可能向您收取谈费、请注意：保险条款不包括为取消的访谈付费。

如果您带了心理健康保险卡，我将给您的投保公司开具账单、协助提供保险凭证。在许多情况下，投保公司限制访谈费用，官们并不支付我的常收费与保险金额之间的差价。任何所需费用都应该在诊所请谈时付情、非我们另有明确商议，否则应由您负责向保险公司索赔。

电话和急诊咨询：如果您想通过电话与我联系，请不要犹豫。如果我没能接到您的电话，我的录音器会记录下这一信息。我通常能在一天内给您回音。您无需为电话联系付费，除非是预先安排的交谈，具有信息交流或问题解决的性质，且交谈超过十分钟。我同样接受电话访谈，但此项目通常不能参保。如果在紧急情况下无法与我联系，您可以拨打当地医院的急诊电话______（电话号码）获得帮助。

内科医生会诊：躯体症状与心理症状常常相互作用。如果您保证，我鼓励您自已寻求医疗咨询。此外，药物有时对心理问题也许有益。必要时，我会将您转诊给合适的医生，对您的躯体症状加以评估。

自由退出：您有权在任何时候终止治疗。如果您愿意，我将为您提供其他有资质的心理治疗师的姓名。

签字同意：我已经阅读并理解上述条款。我有机会对此提出置疑，我同意与（治疗师的姓名）建立职业性心理治疗关系。

患者

日期

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