案例分享：小事的抑郁焦虑求助（1）

精神分析案例观摩演示

来源：咨询师之家 汤海鹏医师

整理：李海涛

本站案例分享分两种，第一种就是从其他课程中或朋辈督导中的获得的资料，分享内容仅涉及到技术层面，不会分享案例的具体事件，第二种是案例报告，从期刊上获得，有完整的背景资料、诊断和咨询过程。个案报告、案例分享/督导笔记

问题 1 ：咨询时间到了，但没有说完，该如何处理？

咨询是否延时，这跟咨询师自己是蛮有关系的，我们咨询师本身的特质其实就是蛮重要的变量，如果你自己是一个比较强迫型人格、完美主义倾向，那么你会是一个恪守规则的人，你就会比较容易的进入准时结束，如果你是一个照顾者或者说并不在乎延几分钟，能够去消化对方这部分，也愿意这么做，那我觉得也无可厚非，也不错。

所以设置的变动，不是准时结束或者延迟几分钟，其实都可以，可以根据你的个性来设置，这样的话你的内在是不耗能的，要不然还得花精力跟自己耗。而且最关键是要知道对方处在什么位置上；

比如在你严苛设置时，对方触发的反应是什么？

对方会觉得你是一个有力量的人，这是一种反应，但也可能来访者从此以后把你投射成残酷、冷漠的人的位置上去，他下次可能就不来了，他可能会告诉你，我不想向你这样冷漠的咨询师付费，直接付出行动。

相反，延迟几分钟，他也有可能感受你是一个无力的咨询师，你靠不住，他也不来，也有可能的。

所以我们一定要迟到对方处在什么位置，这很重要，而且我一般咨询压堂不会超过五分钟，如果超过了，就会突破我自己设限的位置，我的反移情的边界就会跨过去，我可能就更需要去反思、去督导了。

建议阅读：布莱克曼《101个心理治疗难题》 问题44 不能准时离开咨询室的人

问题 2 ：最后沉默的时间有点长，在咨询中，我们该如何把握沉默的时间或者说在什么时候开口说话？

跟上面的问题类似，这并没有定论，咨询的过程，其实也是一个相互碰撞的过程，是你先改变轨迹还是他先改变轨迹都可以的，但要看碰撞后的轨迹在朝哪个方向发展，关于沉默的部分，我的理解是它是自然发生了，打不打破没有一个绝对的标准，我们更多的关注自身的感受，体察这部分，在后面的咨询中我可能也会反思这部分。

建议阅读布莱克曼《101个心理治疗难题》 问题48 沉默的来访者

问题 3 ：咨询师怎样才能做到一边共情理解一边“隔离”思考，很矛盾！

不矛盾啊！我们不是靠“隔离”推进的，而是靠直觉推进的，当我们做咨询的时候，理论不是硬塞进去的。我会跟学员说你平时是怎么样子的，怎么谈话的，你是一个什么个性，你开始的时候就那样就好啦！不要想你学的那些东西，想的越多越不能专心的坐在那个地方。

那我们的经验是如何获得的呢？

在我们习惯的状态中去咨询，然后我们把它拿出来，去督导、去反思，理论加进去，去理解这个过程，这个过程会反复的发生，包括自己做体验的部分，你练到一定程度后，自然就会展现出来，要不然我们怎么会强调个案小时数呢？

咨询师为了确定自己的联想是否与来访者的实际情况相符，我们需要从参与者转变为观察者，从共情转为内省，从思考转为直觉，及从更多的卷入转至更为分离的状态。

为了达成这种转变和摆荡，分析师应当运用均衡的悬浮注意来倾听来访者的叙述（弗洛伊德，1912B）。在这种状态下，分析师的注意焦点即要独立思考又要积极参与，并且根据需要随境转移。

来源：精神分析的技术与实践，第四章 精神分析情境 4.2111 理解潜意识的技巧-悬浮注意，并附一个实例。

问题 4 ：咨询师在咨询中询问问财产的情况，会不会让来访者很沉重，更加无力感！这种负性的东西会不会对他来说是一种伤害？

这涉及到客体关系治疗基础理论的部分，自己去体会沉重和在关系中释放这种沉重是不一样的，我们作为客体关系治疗师，理论基础是他在关系中表达本身就是一种修复；

能够在关系里面呈现情绪的表达，这个是一种处理，因为在关系里面表达情绪，包括投射和丢出一些东西时，我们是要容受这部分的，帮他去消化，有的同学会有一些担忧，其实这是连接来访者的一种无助感，你今天看到的这个过程激活了你自己的这个部分，我们可以顺着这个部分去反思一样，这可能是提这个问题的人的脉络、防御方式。

问题 5 ：如何进行初始访谈和资料的收集？

这个跟工作习惯有关，如果我还在精神科门诊坐诊的话，我一般会先问现病史里面的主诉、主要的症状是什么，发生了多长时间了？等等，是一个医学脉络；

我个人的习惯是定位他核心的客体关系的配对，所以我的脉络是从这部分来的，我是要找到客体关系中核心的那个位置是什么？用两个字描述就是牺牲，这就是他的位置，从概念化的角度讲，我都会从这个客体关系开始，然后添枝加叶，这样就能更佳理解他的状态。

建议阅读：

1、《心理咨询师（三级）2012修订版》第一章 心理诊断技能，里面有资料的收集、整理和诊断部分；

2、精神分析初诊接待、个案概念化部分《精神分析案例解析》、《精神分析诊断》、《精神分析个案概念化》、《心理咨询中的首次访谈》

问题 6 ：如果咨询师假设错误，25次咨询不就白费了么？

咨询师微笑，其实这个假设的对和错...，来访是否否认这部分，我没有牺牲精神或者为他人着想，对吧！其实还是可以成为我们自己内在的一个目标，那我可能会心里面不说，不用这个词了。

我们其实不太会用对错来评判它，这是我们共情的一个行业标准，其实在心中还是有一定的精准度的，如果真的偏差了，其实也可以去矫正的，还是可以改的，例如可能牺牲并不准确，可能还会有别的词或者一个景象等，我们其实是借助这部分理解对方的，并不是说这部分是固定，不会变动的。

建议阅读：

1、《心理动力学个案概念化》第五部分 心理动力学个案概念化在临床中的应用，第二十二章与来访者分享所构建的个案假设

2、《精神分析的技术与实践》第三章移情 3.10.32 技术上的失误

——　我是有底线滴　——

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