小事的抑郁焦虑求助（2）

精神分析个案视频观摩演示

来源：咨询师之家 汤海鹏医师

整理：李海涛

问题一：老师您在咨询中沉默了一会儿，然后说“你有没有觉得隐隐的觉得自己挺厉害的？”这句话好像和前面的内容没有那么相关，但又觉得是神来支笔！您当时为什么会有这样一个假设或者说有这样的提问呢？

你们上一次不是总结说，咨询是靠有觉察的这种直觉推进的嘛。咨询也确实是靠直觉推进的，当然它还是会有理论的支撑或者说是有经验的积淀。

嗯，两个部分！一个部分关于抑郁，其实我也是个精神科医生，在临床工作中其实没有绝对的抑郁，抑郁一定会有另外一面，也就是说一个人低落，他一定会有兴奋的那个部分。我们每个人的情绪都会有波峰和波谷，所以，一个人既然有自我攻击和诋毁的部分，它就有夸大和自恋的那个部分，它是对应的，这是一个经验的东西。

另外一部分，就是关于直觉的那个部分！上次我不是讲他是个牺牲者嘛。大家不是问这个部分如果是错了怎么办或者说会不会错？咨询的假设它并没有绝对的对或错，因为我们是通过反移情来工作的，所以我会对他是有一个判断的，比如这一次，我们就对这个判断有一些调整，这个调整来源于什么呢？

一个就是上一次我的那个反移情，咨询结束之后的几个小时，我觉得心里很沉重、会觉得有一些胸闷。你看，这只是个网络的演示咨询了，对吧？演示咨询它还是有隔档的吧！但他的那个情绪冲击力就很强，所以，从我以前的经验上来讲，一个纯粹的牺牲者，不会有那么强的冲击力！

所以，我后来修正的部分是他的自毁性。其实，今天我就提到了他的玉石俱焚的这个部分，这个部分在这个人身上就很典型，非常强的这种攻击性的情绪，而且是隐性的。所以，你看他要去打通他的任督二脉嘛，就是那个时刻，他讲这个话之前，我感受到了他非常有力量的这个部分是来源于压抑背后，要去冲破一些阻力的力量部分。

你从现实的几个画面可以感受得到，一个是他太太为什么会选择他或者说他们为什么会相互喜欢，然后去结婚？就是，他身上一定是会有一些非常闪光的部分，他自己讲过，这种执着、有毅力的部分，是被他太太所喜欢的。

另外你看，要来做这个观摩咨询的来访者，其实，来访者的内心是要很有些东西的。要不然的话很难坐在这个位置的。虽然看上去是一个可以防御的状态，但是这么长程的一个咨询的话，他内内心里面没有一些隐隐的、非常夸大的东西，是支撑不住的。

所以，在咨询的时候，我感受到了这种夸大和兴奋部分，所以，我在咨询中激活了这一部分。另外也有来源于我上次咨询之后的思考以及这一次咨询过程里的这种思考。

第二个问题：咨询开始之前，咨询师除了一句“你好！”之后一句话也没说，是在等着来访者开口吗？如果来访者一直不开口那怎么办？一定要让来访者开口来打破这个沉默吗？

这是个常见的话题，就是关于咨询中的沉默，如何去理解沉默又如何去处理这个沉默的问题！

我也常讲，我的角度是我们肯定不会处在一个和来访去拼，到底你先说还是我先说或我就是不先说，我们不在这个位置上，我们不是在和来访去较劲儿。

那到底沉默多久，是不是你要先说话或来访先说话？我的观点是，这不重要，你想说就说，你不想说你可以等来访者先说，但是，我们对于自身的觉察是最重要的。

比如，今天，如果咨询开始时我先开口，这个时候，我自己的那个内在推动的那个力量是什么？这个感觉是什么？为什么我要先说？

就是哪一个部分挑动了这样的一个推力，它可能是带有一定的焦虑性的，我们是需要对这个部分有一些内省的。我们自己去说，类似于投石问路，所以会去激活对方的一些感受，那我们再去接受这个反馈，然后再推进这个过程。

比如，今天为什么我会等在这个地方呢？那在我的感受里面，一个部分是我并没有特别想说的，所以我可以等着。另外一个部分，这也处在移情关系里面。因为，我内心已经认定这个来访他会非常的合作，所以，他一定会说，这也会推动我处在等着的那个位置上。你看，这是我的这样的一个对这个咨询过程的判定，他已经处在一个移情的那个位置上了。

如果他是一个牺牲者或者照顾者的话，我就处在一个被照顾、享受这种照顾的位置上，它是对应的。所以沉默到底谁先打破，那看临场的状态。

补充一下，如果你先说或者你老是要先说，那这个部分的话你如果觉察不够的话，还是需要去被督导。

第三个问题：在刚咨询刚开始的时候，提到了被妻子开除的这样的一个事情的时候，然后陶老师好像笑了一下，感觉好像挺有趣，但这可能引发好多问题。有朋友就问这是否是采取的一个策略呢？在这个咨询过程中，咨询师的表情管理该该怎么做，我们是要比较温和的微笑吗？还是说我们不能太大的情绪的波动？

第一个问题，那个笑是自发的，但是笑在不同的情境里面是不一样的，比如，如果对方他传递过来的气场是比较紧张一点的，那即使我觉得这个事情很可笑，我也会不露声色，我在心底里笑，我会去感受一下，为什么他要引得我笑。

这个来访，我觉得这是个蛮滑稽的事情！白天开除了，然后是一家人，你说这个我左手怎么开除右手呢啊？

那么，这个笑的同时，我就察觉到了一个部分，就是我笑的那个时候的愉快，让我觉察到了另外的一部分感觉，所以，我才会去回应到你讲的第一个问题，那一刻，我会问他，会不会有一些隐隐的自大的那个部分的东西，因为在咨询的过程里面，我们一般就是处在一个配对的位置上，我是个惩罚者，他是一个被惩罚的或者他是个惩罚者，我处在被惩罚的，是配对的位置。另外一个就是一个境映的位置，我是他的镜子，他也是我的镜子，基于这个部分，我就会感受到其实它有内在里面是有一部分特别，你要说它是个攻击性也好或者说特别有活力的部分。所以，我会注意到我这个笑就是一个替代性表达，他心里面那个角落里面已经笑了一百回了。

主持人：那怎么来判断他是发自内心的感受到了那个情绪，还是说他其实触动了自己内在的部分，然后好像掩盖了咨询的这个这个自然流动的部分了。

我认为哭也好，笑也好，是真时的情绪状态。我们工作的时候，为什么我要留十分钟来去转换？就是我们是用真情实感去工作的，所以这个感受它是真实的。

那么，一个咨询师比来访哭的还伤心，不一定就是说他就特别需要被督导的，这个没有太大的问题。因为我觉得所有的咨询过程里面，我还是会遵循主体间的这个部分，就是要看对方的反应，然后看咨询师的反应，它是否会影响到来访者，这个要看后面的反应。

比如，你哭得更带劲，然后，这个来访他不哭了。那在这个时候，这个咨询师还是照哭不误，那你就需要被督导了。也就是说我们的那个情绪，不管咨询的伦理也好，咨询的设置也好，其实我们的角度还是在于来访者利益是否最大化。如果，那个时刻共振出自己的情绪也会觉得难受的话，它就是一个和来访对应的一个陪伴性的过程，但是谁也没有办法拿一个游标卡尺来量一下说，我们的情绪感受就是一样的，那是不可能的，这个部分确实有可能你激活自己的部分会多一些的。但是激活自己的部分多一些的时候，当来访他的那个回应和你不对等的时候，这个时候我们是需要去调整的了，我们会去跟上来访的那个部分。那如果你激活自己的那个部分不对等，你刹不住车，你自己处在自己的情绪里面无法不自拔了。那这个部分，就需要被督导。

因为我们受到的训练是我们会功能性的去调动自己的情绪，来去对应来访的感受和过程，做这个镜子，做这个陪伴。我们的训练其实就是让我们能够把情绪的调动处在一个陪伴的那个位置上，而不处在一个自我宣泄或者说调动自身防御的位置上。我们我们可能穷其一生就受这个训练。

第四个问题：当您听到来访者提到夫妻关系更像师生关系，是不平等的。这个时候来访者陷入了沉思，咨询师突然来了一句脏话，是在帮助来访者表达他不满吗？后来，来访者表示不敢表达，这样的一个做法是在激发来访者的内在力量吗？

这个和前面回答的类似，就像我刚才讲到的境映这一部分。我所有的咨询的过程里面都是在边前进、边测试，如果有偏差的话就校正或者撤回来。那么，这个咨询它推进到这个位置的时候，其实他自己讲到了任督二脉嘛！所以，我会感觉到它更澎湃或者更多一些的东西聚集在那个地方，所以我尝试着去往前推了一下。

当然，这里面，理智性的部分只是占小部分，还是自然的到达那个位置。那个时候，这种要去把天捅一个窟窿的那种愤怒的东西，它其实在我的感受里就已经呈现出来了。所以这个脏话是有意义的，它能够去帮我们宣泄情绪！

我想到了这个部分，就会把这个部分表达出来。一个部分是刚才说到的就像照镜子一样，也许是他自己想要表达的。但就像刚才这个网友讲的那个问题一样的，其实在那一刻的时候，在我的判断里面的话，它更像是一个功能性自我的使用。

所谓功能性自我的使用，也就是说在他的那个维度上，他可能确实还不敢去骂。但是我作为它的一个功能性自我的这种替代性表达，我帮他骂一声试试，我看他是怎样的反应。也是一个尝试吧！最后的时候，我也给了他一个解释性的反馈，差不多也是今天的这个咨询的落脚点吧。

我觉得，他可能就是那个任督二脉受损，被堵的位置就和他的这个自毁性有关系。那具体的过程可能后面的咨询会更清晰一些吧！

主持人：好像您在讨论的过程中会把一些内容进行区分，比如说，关于压力的来源这个部分，就说这是自己的压力还是妻子给你的压力。我听到了其中有几次，你说这是你们的问题，并不是你的问题，其实你还会做比较多这样的区分。然后来访者似乎有些抵触！在面对这种情况的时候应该怎么解决或者是说这样做有什么意义吗？而且，好很很多老师也会把这个问题和这个来访者本人分开，问题是问题，你是你，这样做有什么用意呢？

首先澄清一下，虽然我们标定的是精神分析，但是经典的精神分析是要在躺椅上做的，所以我们这个只能算是动力性治疗。一周一次的是动力性治疗。那么，动力性治疗实际上就是应用精神分析技术，也就是对于深层无意识的这种觉察和理论蓝图为背景的一种治疗方式。

那在这个位置的话，实际上我是在和他去做这种客体关系的这种区分，也就是说我在区分他的内在的那个自我压迫的那个客体表象和现实的这种客体的差异。所以，在没有人照看他的时候，他一样会批评自己的这个不用功、偷懒。那他太太又不在身边，所以这就是他内在的那个客体表象所批判他的那个部分。

但是，严格意义上的动力性治疗的操作解释也不是这样的。所以这里就涉及到我其实工作起来的话，其实，我的方法倒不全然会是一个严格意义上的那个动力性的这种识别、澄清、解释、修通。所以，我用的那个它更靠向于认知里面的那个..呃，我一下想不起名词了，反正我会用就是。

我最早是看家庭治疗的录像观摩，然后，开始系统学的是认知，但我第一个带教老师是专门搞精神分析的，我学的很杂，所以，其实那一刻我做的事情是类似于矫正他的那个认知偏差。做这一个事情的动力学的意义是什么呢？这其实也是一个试探，是一个投石问路的过程，如果，他在他上一任治疗师那里领悟、融通了的话，这个部分我提到后，他会自然的连接上去，然后自我做区分的。

我们其实就是要把现实和客体表象区分开嘛！当这个客体表象和现实的差别、差异太大的时候，它就会很影响人的生活，这就是我们要处理的投射。其次，我们找自动思维和他的那个核心思维、认知概念图等，其实也就是在处理它的那个客体表象和现实的偏差。

但在这个过程里面，你看他并没有连接上，所以，我也觉得可能他处在的那个防御位置会可能会更深层一些。如果这个防御位置处在更浅层一些，比如说，这个人它更靠近这个神经症或者就是个高级的神经症水平的话，这个部分提到之后他就会去思考、感受，并且会去导向那个融通的那个位置上去的。但是，他前面也做了那么久的咨询，好像，对这个部分有些茫然不觉。当然，他在态度上可能会去觉得，诶，你说的有道理，对吧！我说什么他可能在态度上都会觉得是有道理。但是它内在的那个屏障。实际上是屏障住的，没进去。所以在另外一个意义上来说，这也是我咨询里面的一个试探。所以，意识层面过不去就会下探到无意识层面，那就要从别的路径上去推进了。

第五个问题：在咨询快结束的时候，来访者提到了可能有自伤、自杀的风险，但老师好像并没有做一个危机评估，而是跳过了这个部分，直接做了一个赋能，我们不需要评估吗？或者说我们常规的咨询，该怎样应对此类问题会更好一些。

这里面就涉及到对自伤自杀的理解了。其实我处理这部分还蛮多的，也有一些蛮惊险的时刻。一般情况下，你都知道这个事情，至少这个来访也好、你周围的人也好，他还处在一个寻求你去关爱他的位置上。除非是你一进门，发现一个人在喝农药，你上去把他抢住了，那不是的啊。

如果，他主动告诉你，把手掏出来让你看，说唐医生你看我这个手上划了这么多道印子，你一看就吓住了，你要说你要爱护自己啊！然后你想这个我会不会职业上出事情呢！我会不会有执业风险呢？然后你跟来访者说你不要伤害自己啊！你也要保护生命啊！然后我们来签个协议吧。

但我的角度，我们首先是要去关注他做这个事情的情绪和感受的。当然，我们是要把记录写好，这个我是非常赞成的！但我们是不是要在第一时间就把自杀协议签了，我会觉得这个需要打个问号。从法律上来讲，你签的协议又有多大的保护性呢？至少，可能在心里上会有一个安慰。其实，我们的记录，如果很完整和详细，这个是对我们有保护性的。

所以，我的第一角度不是去关注他会不会自杀或者会不会成为我的自杀的病人，而是关注一下他为什么会这这么难过。另外一个部分，就是我对于自杀的评估，我不喜欢去问你什么时候想过、什么时候执行过呀！我会首先去评估一下他的那个风险度，当然这个风险度是类评的，不是通过直接去问那么直统统的问题去评的。

比如，这个来访者他是在情绪到达而这个位置的时候和我去讲，他有过这样的一个感受的极端时刻，怎么说呢？就是共情也好，神入也好，他共情到这个位置之后，他对你有一种信任和表达。这是我对他的一个理解和判断，甚至，他不是要去来去用这个部分来去寻求我特别多的关注的这个位置，至少不那么高。

我认为的或者我碰到的真正的自杀风险非常高的，是那种回避、不和你讲或者说的非常隐性的，这个是需要特别的注意。当然，自杀评估不是我的专项！这是我对于临床上我碰到的去处理这类问题的这种理解了。

第六个问题：我们一般的这个咨询的设置，比如说像频率、时长，大概是怎样一个情况。如果我要去约咨询话，我可能会需要怎样的一个频率、时长或者设置呢？

就是，频率和时长这个和咨询师的工作习惯有关系。比如说做认知的老师他可能就是六到十二次，然后你不好的话再来个循环，六到十二次。

精神分析动力学的老师也不一样的，那比如说有的老师他就喜欢做高频的咨询，他收费低一些，但是频率很高，你一周就是去见他三次的。或者有的老师他就做一周两次的咨询会多一些，那有的老师他可能就是做一周一次的咨询会多一些的。这是一个维度了。

另外一个就是，从来访者的那个角度，那就是会和需求有关系，还有就是会和移情的强烈程度有关系。有的人他开始的时候，情绪宣泄度需要很大，他就需要加咨询频率，这个会和自己的咨询师去商量。另外一个就是当关系递进到一定程度的时候，这个移情加深很有可能会去增加咨询频率的。但是这个移情关系递进，增加咨询频率，这个是需要去有反思的，它会有一些内在意义在。

往期：

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