1 前言

自杀是12～25岁人群死亡的第二大原因（McLoughlin, Gould, & Malone, 2015; Thompson &Swartout, 2018），我国15～34岁人群死亡的首位原因（陈春梅, 孙希玲, 杨晶洁, 卞茜, 2017）。青少年自杀的风险因素研究发现，相关因素众多，难以改变的风险因素有：家族自杀史、被收养史、对性取向的困惑、传染病、被霸凌史、性虐待、父母的精神健康问题，以及过去的自杀尝试（Shain, 2016），且自杀行为很难预测。一项对过去50年共365项纵向预测自杀研究的Meta分析显示无论是广泛的分类还是子类别因素，对自杀的预测水平仅仅略高于概率水平（slightly better than chance），对自杀的预测能力在过去50年没有得到改善（Franklin et al., 2017）。自杀也是精神障碍的症状之一，例如遭受抑郁症困扰的患者经常有自杀的危险。

根据埃里克森的心理发展阶段理论，青少年处于自我同一性整合的阶段，该阶段最主要的任务是完成对“我是谁”的确认，如果该阶段进行不顺利容易出现认同危机。同时，青少年处在身体和认知发展的过渡期间，充满潜能又较脆弱，自杀念头越来越普遍（Hawton, Saunders, & O'Connor,2012; Wolff et al., 2013）。Freud的内化攻击理论认为，自杀个体是受害者-内摄（内摄：将外部信息归为内部信息的过程，在这里指潜意识过程中接受了攻击方的投射，将自己认同为受害者），并围绕受害者-内摄组织了一个虚假的自体，自杀是对虚假自体的破坏（Meissner, 1977）。自杀方式表达了个体的攻击性和破坏力量，对自杀者的亲友往往是一种震惊和创伤；自杀也是一种防御方式，自杀者往往拥有脆弱不安全的人格，靠自己无法免受攻击性冲突之苦，自杀也是自恋严重受损时的反应（Gerlach, 仇剑崟, Alzer, 徐勇, 2019）。

动力性心理治疗起源于1893年以来Freud创立的精神分析，治疗师通过理解患者儿童时期的体验以及发展出来的特定防御方式，可以帮助他们更好地理解自己的情绪冲突并发展更为适应性的解决策略，发展更成熟的人格。本文所汇报个案治疗跨度为17～19周岁，在心理咨询门诊主任医师诊断为抑郁症，有非自杀性自伤史，自杀企图和自杀行为，18岁时服药自杀未遂。患者服用抗抑郁药物，同时接受心理治疗，其中心理治疗以动力性心理治疗为主。本文报告对此青少年自杀个案的治疗过程以及动力学的思考和启示。

2 案例呈现

2.1 转介与主诉

2.2 背景资料

3 心理治疗基本过程

3.1 第一阶段（2017.4—2017.8，16次）

3.2 第二阶段个体治疗（2018.11-2019.7，24次个体）

3.3 第二阶段家庭治疗（2019.1-2019.5，5次辅助家庭治疗）

4 个案概念化与治疗重点

该个案中B早年经历两次重大分离（10个月时离开母亲，3岁时离开养育者外公外婆），强烈的害怕被抛弃的恐惧会经常被唤起，她需要非常重视重要他人尤其是父母的态度，害怕对方失望，因此她对自己做的是否正确非常在意，不断反省自己，认为自己怎么都是错，好像永远达不到父母满意的样子。3岁之后父母由于工作压力大等原因，较为简单粗暴地对待她，并没有让她的委屈、害怕和想要被爱的感受被看见被照顾而是被冷落被贬低，她不得不扮演一个乖女儿，不惹麻烦、听从安排，在现实的关系中她也擅长用假自体的部分来安抚照顾对方，“让对方闭嘴”，而真正的自己似乎被遗忘在角落，由渴望爱、害怕被抛弃转而失望愤怒。假自体像是父母的另一个女儿，扮演着父母理想中的样子。到青春期这个特殊的窗口，身体与性发育的成熟让个体的注意力再次回到自己身上，感受到自我的低落、委屈愤怒与无力感，陷入抑郁，她压抑自己的感受避免被贬低与嘲笑，被父亲强势安排时陷入自己也不了解的解离状态，难以整合地看待自己的恋人，用自伤的痛确认自己的存在，用自杀发泄对假自体的恨意。自我要争取足够的发展空间，她抓住了倾向于喜欢同性的特征坚定地宣布自我的存在，而自杀也意外地赢取了更充足的自我生长的资源。

在治疗中，治疗师体验到B时而接近时而封闭远离，B有时强调自己把治疗师当成朋友，平等对于B意味着不会被欺压、随意评价和指责。B对治疗师的移情包括两个部分，有时候是朋友，此时是接近的，在B的成长经历中，也都是朋友拉她一把，可以给到不错的支持；有时是父母，此时B是封闭远离不能有自己的感受的。

对于本案，一段良好的治疗关系是看见、尊重和肯定来访者的需求、情感和能力，给来访者充分的自主空间。在来访者需要自己决定的议题上给以充分的理解和尊重，允许她“觉得很奇怪，自己都不能理解自己”。在来访者脆弱敏感需要确认的部分，例如自伤自杀、亲密关系和性行为话题上不回避，让她感受到内心的不安与冲突，即便像狂风暴雨般也是被允许的，让她感受到治疗的容器（自我发展的空间）足够广阔足够柔软足够安全，逐渐将自由安全的空间内化，不再像过去一样封闭和僵化到似乎只有逃跑一条通道。看到来访者在解决问题和冲突中的能力，协助其重新找回自己的力量感，强化其适应性应对策略（例如，跟父亲争取、协商），适时承认治疗的局限性，完成整合。

5 讨论

本个案中的父母在缺乏专业的心理与教育理论的背景下，在家庭教育中采用并不恰当的方式——自虐/苛责来表达自己的不满和要求，一方面传递给女儿：父母的爱是有条件的，允许你自由发展的空间是有限的，于是女儿必须在关系中创造一个“假自体”去迎合对方保护自己；另一方面女儿习得、内化了父母的自虐的方式来应对他人。青春期的身体与性发育带来的变化让个体具有自我中心的特征，自我重新获得关注，在不被认可接纳、又急需空间伸展、蓄势喷涌而出之时，她通过自杀的方式表达对假自体的恨与反抗，逼父母退让找回主动权。虽是自杀，却是B采取的生存策略，呼唤父母对自我的关爱，使得父母不得不直面自己的问题，看到真实的她。在这个过程中，“同性恋”充当了反抗与坚持的工具。最终，B和家人看到了彼此可以协商与退让的空间，并有良好的实践，一个有了自主空间的年轻人宛若新生，奋力绽放。

今年四月，上海一位17岁少年因与同学发生矛盾在车里被母亲批评，突然下车跳桥自杀，全程不过数秒，引发热议（中华网, 2019），本案父母对B初三时的首次自杀意图也不知情，显示了青少年自杀具有突发、难预测的特征，了解其背后的复杂原因理解青少年的心理发展规律对自杀预防是必要的。本文虽是个案，其推广作用有限，但也可以看到一些属于青少年的共性特征。青少年处于自我同一性整合的阶段，关注自我的发展，他们需要空间去伸展、确认自己是谁，而不是被外界定义、评判；他们需要空间犯错，即便犯错后也仍然被尊重、信任，而不是被误解。给他们空间也是给他们开始承担起自己人生责任的必要条件，帮助他们完成成人的过程。这对于家庭、学校和治疗工作是很大的挑战，工作到一定程度也许反应是很激烈的，但青少年也很容易发生改变，其在此阶段的收获将会持续至整个成年阶段。因此，青少年的家庭不能讳疾忌医，需要尽早发现问题、正视问题、解决问题。

参考文献

陈春梅, 孙希玲, 杨晶洁, 卞茜.(2017).我国20年来青少年自杀研究的分析.健康教育与健康促进(005).doi: 10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705004

Gerlach, A., 仇剑崟, Alzer, M., 徐勇.(2019).精神分析性心理治疗.北京: 人民卫生出版社.

中华网.(2019).男孩在母亲面前跳桥自杀父母教育出了什 么 问 题？.2019-9-16 取 自https://news.china.com/dtxw/13000844/20190419/35713061.html

Franklin, J.C., Ribeiro, J.D., Fox, K.R., Bentley, K.H., Kleiman,E.M., Huang, X., ...Nock, M.K.(2017).Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis of 50 years of research.Psychol Bull, 143(2), 187-232.doi:10.1037/bul0000084

Hawton, K., Saunders, K.E., & O'Connor, R.C.(2012).Self-harm and suicide in adolescents.Lancet, 379(9834), 2373-2382.doi:10.1016/s0140-6736(12)60322-5

McLoughlin, A.B., Gould, M.S., & Malone, K.M.(2015).Global trends in teenage suicide: 2003-2014.QJM, 108(10), 765-780.doi:10.1093/qjmed/hcv026.

Meissner, W.W.(1977).Psychoanalytic notes on suicide. Int J Psychoanal Psychother., 6, 415-447.

Shain, B.(2016).Suicide and Suicide Attempts in Adolescents.Pediatrics, 138(1).doi:10.1542/peds.2016-1420

Thompson, M.P., & Swartout, K.(2018).Epidemiology of Suicide Attempts among Youth Transitioning to Adulthood.J Youth Adolesc, 47(4), 807-817.doi:10.1007/s10964-017-0674-8

Wolff, J., Frazier, E.A., Esposito-Smythers, C., Burke, T., Sloan, E.,& Spirito, A.(2013).Cognitive and social factors associated with NSSI and suicide attempts in psychiatrically hospitalized adolescents.J Abnorm Child Psychol, 41(6), 1005-1013.doi:10.1007/s10802-013-9743-y

Born to Die: A Case Report of Psychotherapy in an Adolescent with Attempted Suicide

WANG Yao1, WANG Jianyu2*

1Shanghai Mental Health Center, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200030, China
2 Yisha Psychology Studio, Shanghai 200000, China

Abstract: Suicide is the first cause of death among adolescents in China.Suicide in adolescents has the characteristics of suddenness and unpredictability.While adolescents are in the critical period of selfdevelopment, they are fragile but promising.This period is the best time for family and school to help them shape their personality.This paper, through a psychotherapy report of an adolescent who attempted suicide, analyzes from the perspective of psychodynamics, facilitates our understanding of the background and motivation of juvenile suicide, and provides reference for providing timely and effective prevention of juvenile suicide.

Key words: adolescents; suicide prevention; psychodynamics

[心理学通讯 , 2019, 2(3): 217-223 doi: 10.12100/j.issn.2096-5494.219034]

王垚, 2014年南京师范大学应用心理系硕士毕业，获教育学硕士学位，上海交通大学公共管理（心理学与神经科学交叉学科）博士在读，2014年起在上海市精神卫生中心担任心理测量师、心理治疗师，目前研究兴趣为女性心理发展。

*通信作者：

王建玉

364743849@qq.com

*Corresponding author: WANG Jianyu, 364743849@qq.com

[Psychological Communications, 2019, 2(3): 217-223 doi: 10.12100/j.issn.2096-5494.219034]

基金来源

无。

知情同意

来访者已签署知情同意书。

利益冲突

作者声明本研究无利益冲突。