来源：中国心理卫生杂志，2001年，第十五卷，4期

整理：抚顺市望花区起源心理咨询室 李海涛

心理治疗与 (精神)药物治疗之间关系的探讨 (一)

钟友彬　 胡赤怡　 曾奇峰　 杨眉

    引言：在心理治疗中是否应使用药物, 如果使用药物,应在什么情况下使用, 药物治疗与心理治疗的关系如何, 这些问题曾在专业人员中引起激烈的争论。 本刊将在本期和下一期的讨论专栏中对此问题进行专题讨论。

    钟友彬 (北京古城路首钢总医院门诊部精神科　主任医师　 100043)

    美国著名的联络精神病学家 G.E.Engel (1977) 年曾按照系统论的观点提出过一个生物界自然系统等级图, 在这个连续谱中每一个单位是一个整体, 同时又是系统中的组成成分,每一个单位作为一个整体都有自己的特点和动力学。 其自然等级图为:生物域 →※社会、 国家→※文化、 亚文化 →※社区→※家庭→※两个人→※个人 (体验和行为) →※神经系统→※器官、 器官系统 →※组织 →※细胞→※细胞中微粒→※分子→※原子→※原子下微粒

    Engel 的这一等级图虽然仍需要完善, 但其对我们的工作仍具有启迪作用。 在科学工作中, 我们有时不得不选择一个系统平面, 并将注意力集中于这个平面上。 具体而言, 医学的治疗将注意力集中于个人 (病人) 及其以下某一系统或某些系统, 而心理学的治疗则将注意力集中于个人 (病人)及其以上某一系统或某些系统。

    在讨论药物治疗与心理治疗的关系的问题时, 我们必须首先明确这两种治疗的系统的重点是有所区别的。 因此, 在做心理治疗时可否用药的问题, 要看具体情况而定。

    有些医生出身的心理治疗家主张在给病人进行心理治疗的同时, 均可给以精神药物以便提高疗效。 但这只会对有些病人有效。 如同时具有心理症状和躯体症状的神经衰弱病人,药物的应用确可减轻某些躯体不适;抗抑郁药对内因性抑郁症有确定的疗效, 但对心因性或神经症性抑郁症的效果则不明显。 对后一类病人进行心理治疗 (如认知治疗) 时, 同时应用抗抑郁药物便没有什么意义。 药物的作用除对躯体症状和由神经生化变异引起的症状具有明确的疗效之外, 有时还可起到安慰剂的作用。 至于有些治疗人员自己对所从事的心理治疗没有把握, 不论什么样的病人都先开出药物以提高病人的依从性的做法, 是不可取的。

    我们的经验是在面对不同的病人时, 首先应对其病症进行明确的诊断。 在这一前提下确定治疗方案:进行药物治疗(如精神分裂症)或进行心理治疗。 在确实无法确诊时, 可考虑单独用药物治疗两个月, 如果无效或疗效不显著再进行心理治疗。 对不具有典型的强迫症、 恐怖症表现的病人, 为了排除其存在隐匿性抑郁症或精神分裂症症状的可能性, 可让其服药 (如氯丙咪嗪), 如无效再停药进行心理治疗。 至于典型的强迫症和恐怖症, 己被证明药物是无效的, 最好是不要再滥用药物了, 以免治疗无法得出科学的结论 。

    总的来说, 在进行专门的心理治疗 (支持性心理治疗除外)时, 最好不同时使用精神药物。 我的这个观点并非是根据某个理论或学说, 而是完全出自我的实践经验。

胡赤怡 (深圳市康宁医院副主任医师 　 518020, chyhuazlcn.com)

    我想从心理治疗与 (精神)药物治疗之间的相同点、 不同点及其相互关系等三个方面来探讨两者之间的关系。

    一、 相同点:(1) 适应症:两者均有同样广泛的适应症。曾经一度有人认为心理治疗只适合于治疗神经症和抑郁症等,现在发现所有能够用精神药物治疗的病症, 心理治疗都能发挥其效应, 例如暴露疗法治疗顽固性幻听、 认知行为疗法治疗妄想等。 药物的作用机制不同, 其适应症也常常不同。 心理治疗也是如此, 治疗的方法不同, 其最佳的适应症也有所不同, 如暴露治疗的最佳适应症是恐怖症、 认知治疗的最佳适应症是抑郁症。(2)副作用:两者均有不同程度的副作用。不同的精神药物有不同的副作用, 这是人所共知的事实。 不少人甚至某些著名学者均以为心理治疗不会有副作用, 实际上, 心理治疗不仅有副作用, 而且其副作用对治疗对象的影响程度丝毫不亚于药物的副作用。 (3) 心理治疗与药物治疗一样, 其治疗效应也有可能是通过生理或生化机制来实现的。近年来的研究发现, 心理治疗同样可以引起与药物治疗相似的生理或生化效应, 例如利用 SPECT 研究发现, 单纯采用暴露治疗同样可改善恐怖症患者脑部不平衡的血液循环。

    二、 不同点:(1)适应症:两者虽然有同样广泛的适应症, 但对其适应症的治疗层次却大相径庭。 用抑郁症与肺结核的治疗作为例子有可能阐释出两者治疗层次的差异。 肺结核的治疗包括退热、 止咳、 消炎和抗结核等四个层次, 只有抗结核才是真正的对病治疗, 其它三个层次都只能算对症治疗。抑郁症的治疗也是如此, 催眠、 抗焦虑以及抗抑郁的药物治疗都只能算对症治疗, 只有认知行为治疗才能算是真正意义上的对病治疗。 这是因为抑郁症的四个层次包括生物性症状层次 (失眠、 食欲下降)、 情绪症状层次 (焦虑、 抑郁)、认知行为层次 (自卑、 兴趣减少) 以及信念和价值观层次(固化为信念的无能、 无望、 无助感), 抗焦虑以及抗抑郁药物只对生物性以及情绪症状层次有直接效应, 对认知行为层次的疗效则只是隔靴搔痒的间接效应, 也就是通过改善生物性以及情绪症状来实现的, 对信念和价值观层次则因为鞭长莫及而无法触动, 而认知行为疗法对抑郁症的治疗是基于认知行为以及信念和价值观层次进行治疗的, 所以其远期疗效胜于药物治疗。 (2)两者副作用的性质不同。 绝大多数药物只对所作用的器官有短暂的毒性, 因为如果存在不可逆的毒性, 一般是不会作为药物上市的。 心理治疗除了短期的副作用外 (如暴露治疗短期内可加重焦虑), 也有可能带来更久远的负面效应, 例如抑郁症患者对自身状况和周围情境之间所存在的差异的清晰认知有可能加重绝望感。 心理治疗的久远副效应有些可能是治疗师的治疗不当所致, 有些则是治疗方法本身所难以避免的。 (3) 药物治疗的机制是直接通过生理生化效应来实现的, 其效应表明人体生理生化状况 (身) 的改变对心理行为 (心)的影响;心理治疗的机制, 部分是间接通过生理生化效应实现的, 其效应表明心理行为 (心) 对人体生理生化状况 (身) 的影响。 如此看来, 对有关药物治疗与心理治疗的关系及其治疗机制的探讨有可能为长达几千年的心身关系的争论提供新的视角或新的依据。

    三、 相互关系:虽然目前学术界己基本认同心理治疗和药物治疗两者在应用上不可偏废, 应联合运用, 相互取长补短, 但精神科医师和心理治疗师在对待两者的态度上还是各有不同, 精神科医生更偏重药物治疗, 而心理治疗师则偏爱心理治疗。 精神科医师在药物治疗收效甚微时, 想到寻求心理治疗师的帮助, 应该是进步的表现;而心理治疗师如果只是在心理治疗毫无疗效时才想到药物治疗, 则很可能是偏激或短视的结果。 心理治疗在如何帮助患者更清晰地了解自身以及疾病的性质, 并提高患者对药物治疗尤其是维持治疗的依从性方面应该能有所作为。 药物在快速提高患者对心理治疗的信心以及依从性方面也大有裨益, 例如抗焦虑以及抗抑郁药物在快速缓解患者的生物性以及情绪症状方面, 就远胜于认知行为治疗。 不过, 药物治疗对心理治疗的负面影响也是应该关注的, 例如抗焦虑剂虽然能减轻预期性焦虑及操作性焦虑, 有助于暴露治疗的顺利进行, 并提高患者对暴露治疗的依从性;但另一方面, 抗焦虑剂具有过度镇静及妨碍认知功能等副作用, 有可能降低暴露治疗的效果, 因为暴露治疗实际上也是一种学习过程。

    以上只是从专业或医生的角度来审视药物治疗与心理治疗的关系, 如果从病人的角度来看两者的关系, 则可能是迥然相异的另外一种情形。 我个人 (实际上也可以说是一个挣扎着从纯粹的心理治疗师的角度来审视病人的精神科医师)看来, 从患者的角度来看, 心理治疗应该贯穿药物治疗的始终, 至于采用何种心理治疗, 则应因人 (医生、 病人甚至家属)、 因病、 因药而异;心理治疗是否应合并药物治疗, 以及合并何种药物治疗, 同样也要因人、 因病、 因心理治疗方法而异。

    如果说药物治疗与心理治疗一样都是基于科学的艺术,药物治疗与心理治疗的结合就更应该是基于科学的艺术。

曾奇峰 (武汉中德心理医院　副主任医师 　 430002　big-bueapublic.wh.cn)

    在精神科一贯的传统中, 患者与治疗师的关系就是症状和药物的关系。 患者不是一个整体意义上的人, 而是一个符号, 一个带有某种或者某几种疾病症状的符号。 这些症状就是这些患者的特征、 身份, 这些症状还决定了他们在医患关系中所应该占据的位置, 即被动的、 服从的 、 有求于人的。在这一意义上, 他们全都被异化为非人。 每一个精神分裂症患者都是一个怪异的符号, 每一个抑郁症患者都是一个情绪低落的符号。 他们其它方面的不同, 如童年经历、 家庭环境、现实处境、 兴趣爱好、 人际关系、 经济收入等等, 全都被掩盖在他们的症状之下。 更为糟糕的是, 无论在医院还是在日常生活中, 患者自己也认同了自己是一个疾病的符号, 并且使疾病和与疾病有关的事件 (如看医生)成为了他们生活的中心。

    在患者被异化的同时, 治疗师也不能幸免。 他们被异化成了药物或者药物的载体。 几年以前, 有很多医生自嘲地称自己为氯丙嗪医生, 现在他们也许该称自己为维思通医生了。医患关系被简化成药物与症状的关系后, 受到伤害的不仅仅是患者, 而且还有医生自己。 在所有的职业中, 精神科医生的自杀率最高, 就是这一异化导致的结果。 我们可以说, 自杀是他们对抗异化、 重新成为人的最无奈的努力———因为只有人才能够自杀, 药物不能够自杀, 药物的载体或者使用药物的机器也不能够。

    在心理治疗的关系中, 治疗师和患者展现的都是整个的人格。 症状只是患者的人格的一部分。 精神分析学派认为,人格结构中的超我和本我发生冲突, 自我又不能协调这一冲突, 就产生了精神症状。 所以对症状的考察, 必须与对整个人格的考察结合起来。 同样地, 在心理治疗的关系中, 因为对移情、 反移情、 阻抗的关注, 治疗师也不再显得象一架只会使用药物的机器。

    是否使用药物可能的影响因素有:在患者方面, 如果病情太严重, 如情绪极度抑郁, 反复自杀, 需要通过使用药物迅速缓解症状;患者自己强烈要求用药, 也可能促使治疗师使用药物。 我们也可以从移情和阻抗的角度来考察患者方面的因素对是否使用药物的影响。 药物是患者能够感受到的治疗师对他的总体关注的一部分。 患者对药物治疗的依从性,也是他对治疗师移情的一部分。 如果患者对治疗师是正性移情, 他多半会把是否使用药物的决定交给治疗师来作出。 药物是需要吞到肚里去的东西, 它会在肚内溶化, 变成患者身体的一部分, 或者说会对患者的身体和精神产生某种程度的影响。 患者服用了某一个治疗师给他开的药, 意味着他同意把自己变成治疗师所希望的那个样子。 在童年的时候, 我们都希望成为父亲希望我们成为的那个样子, 或者干脆成为父亲那个样子 。在患者顺从地服药的时候, 他在心中是把治疗师当成了自己的父亲。 在精神分析治疗中, 一切可以使患者逃避探索自己内心世界所引起的痛苦的因素都可以称之为阻抗。精神药物质能够在一定程度上改善症状, 而不能消除引起症状的内心冲突, 所以患者轻易地同意使用药物或者强烈要求使用药物, 都可能是不愿意面对内心冲突的表现, 也就是说是阻抗的表现。

    在患者对治疗师产生负性移情的时候, 情况会变得比较复杂。 一种情形是, 他会觉得治疗师让他服药是拒绝他的一种手段。 他心里想的是:你已经厌烦我了, 不愿意跟我谈话了, 你想通过几颗药就把我打发了。 如果是在治疗开始了若干次以后再用药, 他甚至会怀疑治疗师没有从一开始就用药的原因是想多赚几次治疗费。 另一种情形是, 患者会把用药物与治疗师的心理治疗水平的低下联系起来, 即他会认为治疗师是没有能力通过谈话治好他的病, 所以才使用药物的。还有一种情形, 患者对是否用药过分无所谓, 那我们可以将其理解为一种被动攻击, 他潜意识里的意思是:你说怎样就怎样, 我看你能把我怎样, 反正一切责任由你承担。在治疗师方面, 可能影响使用药物的因素有:第一, 治疗师对自己心理治疗能力的估计。 在估计过低时, 会倾向于使用药物。 第二, 治疗师的专业信念。 如果他受生物学派的

影响超过非生物学派, 那他使用药物的可能性要比较大一些。第三, 从反移情角度来说, 治疗师对自己不喜欢的患者使用药物的可能性要比对他喜欢的患者大得多, 正像某些患者所感受到的, 治疗师是用药物把患者拒之于千里之外。 我们可以把这种情形称为 “ 报复性用药” , 这也可以是治疗师 “ 见诸行动” (acting out)的一种类型。

    由于精神药物种类繁多、 价格上也有巨大差异, 所以使用何种药物也能够反映治疗关系中的问题。 如果治疗师习惯于给经济状况不太好的患者开很贵的药, 我们还可以勉强认为他心理治疗的技术上有问题, 因为他还不能够整体地考虑患者的现实处境与他的疾病的关系;但若他这样做是因为药商所给的回扣的影响, 那就不仅仅是专业水平的问题, 而应该是医学伦理学的问题了。 如果没有经济因素的影响, 如果一位治疗师在大量疗效好、 副作用小的新药物被生产出来之后, 还喜欢用疗效欠佳、 副作用大的老药, 那他就需要从他自己的人格结构、 自恋倾向和施虐倾向等几方面作一番自我反省了。

    使用药物的权力, 一向是医生的特权之一, 这本来无可非议。 因为用药事关键康甚至生死, 当然必须是受过严格医学专业训练的人才具有用药的权利。 但是, 在心理治疗中,如果这种权力变成了医学背景的治疗师自以为优越于心理学或者其它背景的心理治疗师的理由, 或者变成了治疗师在人格上高于患者的理由, 那这一权力就会对治疗关系产生极大的伤害。 这一权力的滥用具体表现之一是在用药的黑箱操作上, 即治疗师或有意、 或无意地不让患者知道他所服用的药物的名称、 作用机理和可能有的副作用。 我们可以将这类行为理解为治疗师对患者的攻击。

    还有一种不算少见的现象, 即一个患者在一个医生那里接受药物治疗, 而同时在另一位医生那里接受心理治疗。 这当然是一种需要避免的状况。 从精神分析角度看, 患者这样做可能的原因是:获得双重的安全感;强迫性地重复俄底浦斯期自己和父母亲的三角关系;挑起两位医生之间的竞争,使自己置身事外 (阻抗)。 所有这些, 都会影响心理治疗的效果。 但也有人认为, 心理治疗师最好是让在他那里做心理治疗的患者在另一位医生那里做药物治疗, 以避免发展双重关系, 影响心理治疗的效果。

    患者对药物治疗的理解和期望因人而异。 有的很相信药物, 有的很反感药物 , 还有的对是否用药持无所谓的态度。但是, 我曾经问过在我这里做心理治疗的几乎所有患者这样一个问题:如果有一种药物, 你服了一粒以后心理问题就可以立即彻底解决, 而且还可以让你永远保持快乐的心情, 永远没有痛苦和烦恼, 这样的药你愿意服用吗? 结果有一些令人吃惊:绝大多数患者都回答说———不愿意。 看来我们需要的既不是永恒的快乐, 更不是永恒的痛苦, 而是一种变化的、流动的、 让我们感觉到自己还活着的体验与情感。 所以我们也许并不需要我们梦想了几千年的、 可以使我们永享快乐的灵丹妙药。 愿所有的药物研制者、 使用药物的治疗师以及服用药物的患者明白这一点。

    若非确有必要, 在心理治疗的同时最好不要合并使用精神药物。 获得愉快既可以不靠上帝, 也可以不靠药物, 而可以靠我们对自己的更多的了解和对自己潜能的更多的挖掘。

    通过以上分析, 我们也许可以为在心理治疗中使用精神药物作出以下几条规定:(1) 在治疗的早期就告诉患者, 也许以后会跟他讨论是否用药的问题, 以避免患者对用药产生误解;(2) 在讨论用药时应该涉及以下几个方面的内容:为什么要用药 ;为什么恰好现在要用药;患者愿意或者能够使用什么价位的药物;治疗师推荐使用的药物的药名、 作用机理 (在其能够理解的前提下)、 可能有的副作用、 用法、 需要使用的时间的长短;(3)让患者理解为什么不能在一处做心理治疗, 而在另一处做药物治疗 (躯体疾病的药物治疗除外);(4)解释药物治疗的局限性;让患者理解药物只能减轻或者消除症状, 不能消除引起症状的内心冲突, 或者用中医的说法:药物只能治标, 不能治本。(5)对药物引起的心理依赖做出解释;(6) 把药物治疗看成是心理治疗的一部分, 通过患者对药物治疗的态度理解治疗关系的状况。 (7)药物治疗的时间应该短于心理治疗的时间, 以便处理心理性戒断反应, 减少症状复发的可能性。

杨眉 (首都经贸大学西区心理咨询室　 副教授　 100070)

    在药物治疗与心理治疗的关系问题上, 心理治疗师与精神科医师己达成的共识有:对有一般心理问题的来访者无需用药, 只需采用心理咨询或心理治疗就可以了;对有严重精神症状的来访者则需采用药物治疗。

    但是, 在以下问题上, 两种治疗师的认识却还存在分歧,那就是——— 接受心理治疗的神经症患者是否也可以用些药或阳性症状控制住了的精神病人是否应该配合心理治疗? 传统的心理治疗师认为, 对神经症患者只需采用心理治疗 (因为弗洛伊德早在抗精神病药物发明前 50 年就以治疗神经症患者的卓越贡献而开心理治疗的先河), 而阳性症状控制住了的精神病人若不尽快跟上心理治疗, 其社会功能的恢复就会受到阻碍。 传统的精神科大夫则认为, 无论是神经症患者还是精神病患者都需要采用药物治疗。

    本来学术上的分歧与争论是很正常的, 但由于这个问题关系到来访者的切身利益, 因而就不能不引起重视了。如果我们不是仅仅从两种治疗师的角度而是从来访者的角度看药物治疗与心理治疗的关系, 就不难发现, 这两者之间并不存在对立的、 不相容的关系, 因为它们都是为了一个终极目标———来访者的早日康复——— 而服务的。

    而在为来访者服务这一点上, 药物治疗和心理治疗各有千秋也各有局限。 药物治疗的长处是能较快控制症状, 从而减轻来访者及其家属的痛苦, 其局限则是很难从根本上解除心因性病人的困扰。 心理治疗的长处是能帮助来访者提高自我认识、 自我发现并学会自己救助自己的能力;但其局限是,当一个来访者被阳性症状所控制时, 是根本没有心力或能力去考虑并应对自身的问题的。

    因此, 从来访者的利益出发, 两种治疗师若能以灵活而富有弹性的方式看待心理治疗和药物治疗, 必要时负责任地建议来访者同时也去寻求另一种治疗师的帮助, 会有助于更好地实现让来访者尽快康复这一目标的。有人担心, 正在接受心理 (或精神) 治疗的来访者, 若去找精神科医师或心理治疗师, 会使原本的两人关系变成三人关系, 从而增加复杂性, 严重的还有可能发展成为两种治疗师之间的权力之争。 但也有人提出, 从来访者的利益出发,两位治疗师可以就同一个来访者的治疗进行沟通与合作, 以采取最有利于来访者尽快康复的治疗方案。

    其实, 两位治疗师对来访者的共同关心和他们之间的友好合作不仅会打动来访者, 也会为来访者树立合作的榜样,从而促使来访者积极配合, 三人同行, 合作与联盟的关系只会更加稳定。

    作为医生或治疗师, 应以来访者为中心, 以来访者的尽快康复为目标。 如果一个医生或治疗师允许自己在治疗关系中和另一位医生或治疗师发生权力斗争的关系, 或者他无意识地产生了与另一位医生或治疗师较量的行为, 或者是为了自己的权威性而否定或排斥有助于来访者康复的另一种方法等, 都会严重危害来访者的利益。 那么, 他就有必要暂时中止治疗工作一段时间, 先把自己的问题解决好才是。药物治疗还是心理治疗, 或者二者合一的治疗, 这是方法问题, 方法是因人而异的。 治疗中若把方法置于来访者的利益之上, 因门户之见而忽视来访者的利益, 那就是本末倒置了。 更何况, 病因多元, 那么, 解除疾病的方法为什么不可以多元呢?

    我在自己的心理治疗实践中发现, 如果一个神经症患者的症状并未严重到会危及他的生命或严重妨碍他的社会功能时, 那么, 在其进行心理治疗期间就不必考虑用药。 因为心理治疗的过程是帮助来访者认识、 发掘并利用自身资源的过程, 也是帮助其学习忍受不可逆的痛苦并对自己的成长增加耐心的过程, 更是调动其自助意识, 使其学会用建设性方式帮助自己进入良性循环的过程。 此间如果用药, 会动摇其把握自身命运的信念, 影响其自助的决心和动机, 严重的还会使其放弃对自身康复与成长的责任, 并助长其对外力的依赖。

    未完待续...